Choisir de Maigrir? - Questionnaire d'inscritption

réponse obligatoire

Question 1

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

réponse obligatoire

Question 2

Quel est votre nom?

Question 3

Quelle est vote adresse postale (rue, ville, code postal)?

réponse obligatoire

Question 4

Quel est(sont) votre(vos) numéro(s) de téléphone pour vous joindre? (au travail, à la maison, cellulaire)

Question 5

Section 1 - Vos objectifs et motivations
La première partie de ce questionnaire se rapporte aux objectifs et aux motivations qui vous amènent à vouloir vous inscrire au programme Choisir de Maigrir?

Comment avex-vous été informé(e) de l'Existence du programme Choisir de Maigrir?

Journal

Ami(e)s, parent(s)

Intervenant(e) du CLSC

Autres intervenant(e)s (médecin, psychologuqe, etc.)

Autres

réponse obligatoire

Question 6

Pourquoi voulez-vous faire partie du programme Choisir de Maigrir? (Indiquez les trois principales raisons dans les cases ci-dessous)

Perdre du poids

Comprendre et résoudre mon problème

Chercher de la motivation

Rencontrer des gens qui partage le même problème

Avoir une diète équilibrée

Essayer une autre méthode

Recevoir des conseils d'intervenants(es) professionnels(les)

Autres raisons

réponse obligatoire

Question 7

Qu'est-ce qui vous motive à vouloir solutionner votre problème de poids?
(Cochez 3 réponses maximum)

Je veux améliorer ma santé

Je veux prévenir mon problème de poids

Je veux m'habiller plus facilement

Je veux passer à autre chose dans ma vie

Je veux me sentir mieux dans mon corps

Je veux me sentir mieux dans ma tête

Je veux améliorer ma relation de couple

Je veux en finir avec mon obsession

Je veux avoir plus confiance en moi

C'est un défi que je me donne

Autre

réponse obligatoire

Question 8

En général, quelles sont, selon vous, les principales causes d'un problème de poids?
(Cochez 3 cases au maximum)

Un problème de glandes

La prise de certains médicaments

Le choix des aliments

La quantité d'aliments

La relation avec les aliments

Le manque d'activité physique

L'hérédité

Le surplus de poids cache quelque chose

Le corps ne réagit plus aux diètes

Le style de vie en général

Autres

Question 9

En général, quelles sont, selon vous, les principales causes d'un problème de poids?
(Cochez 3 réponses au maximum)

Suivre une bonne diète

Modifier les comportements reliés à l'alimentation

Comprendre la source psychologique de son problème

Écouter les animateurs(trices) et les spécialistes

Manger très peu

Changer ses façons de penser

Changer son style de vie

Faire beaucoup d'activités physiques

Prendre soin de soi

Se faire davantage confiance

Autres

réponse obligatoire

Question 10

Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Vos relations familiales?

Oui

Non

Ne s'applique pas

décocher

réponse obligatoire

Question 11

(Suite de la question précédante)
Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Vos relations sociales?

Oui

Non

Ne s'applique pas

décocher

réponse obligatoire

Question 12

(Suite de la question précédante)
Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Votre utilisation du temps?

Oui

Non

Ne s'applique pas

décocher

Question 13

(Suite de la question précédante)
Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Vos activités?

Oui

Non

Peut-être

décocher

réponse obligatoire

Question 14

(Suite de la question précédante)
Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Vos conditions de travail?

Oui

Non

Ne s'applique pas

décocher

Question 15

(Suite de la question précédante)
Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Vos relations de couples?

Oui

Non

Ne s'applique pas

décocher

Choisir de Maigrir? - Questionnaire d'inscritption

Merci d'entrer ici votre pseudonyme

Quel est votre nom?

Quelle est vote adresse postale (rue, ville, code postal)?

Quel est(sont) votre(vos) numéro(s) de téléphone pour vous joindre? (au travail, à la maison, cellulaire)

Section 1 - Vos objectifs et motivationsLa première partie de ce questionnaire se rapporte aux objectifs et aux motivations qui vous amènent à vouloir vous inscrire au programme Choisir de Maigrir?Comment avex-vous été informé(e) de l'Existence du programme Choisir de Maigrir?

Pourquoi voulez-vous faire partie du programme Choisir de Maigrir? (Indiquez les trois principales raisons dans les cases ci-dessous)

Qu'est-ce qui vous motive à vouloir solutionner votre problème de poids?(Cochez 3 réponses maximum)

En général, quelles sont, selon vous, les principales causes d'un problème de poids? (Cochez 3 cases au maximum)

En général, quelles sont, selon vous, les principales causes d'un problème de poids? (Cochez 3 réponses au maximum)

Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...Vos relations familiales?

(Suite de la question précédante) Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...Vos relations sociales?

(Suite de la question précédante) Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...Votre utilisation du temps?

(Suite de la question précédante) Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...Vos activités?

(Suite de la question précédante) Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...Vos conditions de travail?

(Suite de la question précédante) Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...Vos relations de couples?

Section 1 - Vos objectifs et motivations
La première partie de ce questionnaire se rapporte aux objectifs et aux motivations qui vous amènent à vouloir vous inscrire au programme Choisir de Maigrir?

Comment avex-vous été informé(e) de l'Existence du programme Choisir de Maigrir?

Qu'est-ce qui vous motive à vouloir solutionner votre problème de poids?
(Cochez 3 réponses maximum)

En général, quelles sont, selon vous, les principales causes d'un problème de poids?
(Cochez 3 cases au maximum)

En général, quelles sont, selon vous, les principales causes d'un problème de poids?
(Cochez 3 réponses au maximum)

Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Vos relations familiales?

(Suite de la question précédante)
Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Vos relations sociales?

(Suite de la question précédante)
Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Votre utilisation du temps?

(Suite de la question précédante)
Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Vos activités?

(Suite de la question précédante)
Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Vos conditions de travail?

(Suite de la question précédante)
Si cela s'avérait pertinent pour solutionner votre problème de poids, seriez-vous prêt(e) à apporter des changements dans...
Vos relations de couples?