Le questionnaire si dessous va nous indiquer dans quelle mesure vos problèmes cardiaques vont ont empêché de vivre comme vous l'auriez voulu au cours des dernières semaines.
Si les phrases ne s'applique pas à vous ou n'est pas lié à votre insuffisance cardiaque, entourez le 0 (non) et passez à la phrase suivante.
Si au contraire, vous considérez que la phrase s'applique à votre cas, entourez le chiffre qui vous parait correspondre le mieux à votre état (1: un peu; 5: énormément).
réponse obligatoire
Question 1
réponse obligatoire
Question 2
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 3
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 4
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 5
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 6
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 7
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 8
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 9
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 10
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 11
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 12
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 13
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 14
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 15
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 16
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
|
réponse obligatoire
Question 17
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 18
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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Question 19
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 20
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 21
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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réponse obligatoire
Question 22
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
décocher
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