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Questionnaire alimentaire

Ce questionnaire a pour but de répondre au mieux à vos attentes et objectifs.
Quelque soit le motif de votre consultation, le formulaire suivant me permettra de préparer en amont la consultation.

Essayez de le remplir, si possible avant notre premier RDV et de me le renvoyer par mail.
Il est important pour moi et me permettra de l'analyser afin de vous accompagner au mieux.
Merci!

réponse obligatoire

Question 1

Motif de la consultation

réponse obligatoire

Question 2

Poids actuel?
Poids de forme?
Poids maximum atteint?

réponse obligatoire

Question 3

Problème de gestion du poids, si oui depuis combien de temps?

réponse obligatoire

Question 4

Taille?

réponse obligatoire

Question 5

Profession?

réponse obligatoire

Question 6

Avez-vous une activité physique?
Si oui, merci de préciser.

réponse obligatoire

Question 7

Avez-vous déjà consulté un diététicien?

réponse obligatoire

Question 8

Avez-vous déjà fait un régime?

réponse obligatoire

Question 9

Avez-vous un/des problème(s) de santé?
Si oui, merci de préciser.




Vous aussi, créez votre questionnaire en ligne !
C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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