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Fiche de renseignements - Promotion Janvier 2026

Merci de prendre quelques minutes pour répondre à ce questionnaire administratif. Merci de veiller à la bonne orthographe de votre identité. (conforme à votre pièce d'identité car elle servira à la diplomation). Il est important également d'avoir votre numéro de sécurité sociale EN ENTIER.

réponse obligatoire

Question 1

Nom, Prénom

réponse obligatoire

Question 2

Nom de naissance

Question 3

Nom d'usage si il y a lieu

réponse obligatoire

Question 4

Prénoms (mettre tous les prénoms figurant sur la pièce d'identité)

réponse obligatoire

Question 5

Adresse pendant la formation : numéro et libellé de la voie

réponse obligatoire

Question 6

Adresse pendant la formation : code postal

réponse obligatoire

Question 7

Adresse pendant la formation : Ville

réponse obligatoire

Question 8

Situation familiale (cochez la mention applicable)

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 9

Date de votre naissance

réponse obligatoire

Question 10

Ville de votre naissance

réponse obligatoire

Question 11

Département ou pays de votre naissance

réponse obligatoire

Question 12

Nationalité

réponse obligatoire

Question 13

Nombre d'enfants

réponse obligatoire

Question 14

Numéro de téléphone

réponse obligatoire

Question 15

Adresse mail

réponse obligatoire

Question 16

Dernier diplôme obtenu et date d'obtention (merci de noter le dernier diplôme obtenu ou la mention "aucun")

réponse obligatoire

Question 17

Dernière classe suivie (ex : deuxième année de BEP, ou classe de terminale)

réponse obligatoire

Question 18

Numéro de sécurité sociale (bien noter également la clé à la fin)

Question 19

Pour les élèves en promotion professionnelle uniquement : Etes vous :

décocher

Commentaires

Question 20

Pour les agents du Centre Hospitalier du Mans, numéro de matricule

réponse obligatoire

Question 21

Etes vous porteur de handicap ?

décocher

Pour une prise en compte dès la rentrée d'éventuels aménagements de votre scolarité, merci de nous communiquer toute information que vous jugeriez utile.

Merci de saisir ci-après les coordonnées d'une personne à contacter dans le cas où nous ne parviendrions pas à vous joindre (cas exceptionnel d'urgence).

réponse obligatoire

Question 22

Nom et Prénom

réponse obligatoire

Question 23

Lien avec la personne à contacter

réponse obligatoire

Question 24

Téléphone de la personne à contacter

Les données suivantes sont facultatives

Question 25

Nom des parents

Question 26

Adresse des parents (voie, code postal et ville)

Merci d'avoir renseigné les différentes rubriques de ce questionnaire




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