Souvenirs

Bonjour Mesdames et Messieurs,
Ce questionnaire a pour but de nous aider à mieux comprendre vos habitudes et vos souvenirs. Vos réponses nous aideront à vous préparer une activité pour stimuler votre mémoire que nous viendrons faire avec vous la semaine prochaine tout en partageant un moment de convivialité !

Il n'y a pas de bonne ou de mauvaise réponse à ce questionnaire, l'important est de participer en nous donnant votre avis.

En dessous de chaque question nous allons vous laisser une partie dans laquelle vous pourrez écrire ce qui vous vient en tête lorsque vous lisez la question.

Merci beaucoup pour votre participation !

réponse obligatoire

Question 1

Nom, âge et date de naissance

réponse obligatoire

Question 2

Etes vous une femme ou un homme ?

Homme

Femme

décocher

réponse obligatoire

Question 3

Avez vous connaissance d'une pathologie qui impacte votre mémoire ?
Si oui, laquelle ?

Oui

Non

Je ne sais pas

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 4

Avez-vous un ou des traitement(s) afin de préserver votre mémoire ?
Si oui, lesquels ?

Oui

Non

Je ne sais pas

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 5

Racontez nous votre vie en quelques mots clefs (enfance, métier, études, animaux, voyages, famille, etc...)

réponse obligatoire

Question 6

Vous arrive-t-il de perdre la mémoire ?

Tout le temps

De temps en temps

Rarement

Jamais

Je ne sais pas

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 7

Avez-vous parfois du mal à vous souvenir de ce que vous avez fait la veille ?

Oui

Non

Parfois

Je ne sais pas

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 8

Faites vous des activités au quotidien afin de préserver votre mémoire ?

Oui

Non

Parfois

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 9

Avez-vous une manière spécifique d'évoquer vos souvenir ? (parler, écrire, voir une image, écouter de la musique, etc...)

Oui

Non

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 10

Avez-vous quelqu'un dans votre entourage à qui parler de vos souvenirs ?

Oui

Non

Parfois

Je ne sais plus

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 11

Ça vous fait plaisir de parler de vos souvenirs passés ?
Si non quelles émotions : tristesse, peur, angoisse, excitation, colère, stress

Oui

Non

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 12

Avez-vous des objets / photos dans votre chambre afin de vous rappeler des souvenirs ?

Oui

Non

Peut-être

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 13

Avez vous des aliments / objets / musiques / photos / odeurs etc qui vous rappellent votre passé et qui vous font plaisir ?

Aliments

Objets

Musiques

Photos

Odeurs

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 14

Quel est votre souvenir d’enfance qui vous revient le plus souvent en tête ?

réponse obligatoire

Question 15

Globalement, comment évaluez vous votre mémoire aujourd’hui ?
Etes vous satisfaits de l'état de votre mémoire ?
Aimeriez vous rajouter des actions dans votre quotidien afin d'améliorer votre mémoire ?

Très bonne

Assez bonne

Moyenne

Faible

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 16

Racontez nous comment se passe une journée type à l'EHPAD (les activités que vous aimez faire, les autres résidents que vous côtoyez, votre moment préféré de la journée)
Est-ce qu'il y a une chose que vous aimeriez changer dans votre quotidien à l'EHPAD ?

Vous aussi, créez votre questionnaire en ligne !
C'est facile et gratuit.

C'est parti !

Souvenirs

Nom, âge et date de naissance

Etes vous une femme ou un homme ?

Avez vous connaissance d'une pathologie qui impacte votre mémoire ? Si oui, laquelle ?

Avez-vous un ou des traitement(s) afin de préserver votre mémoire ?Si oui, lesquels ?

Racontez nous votre vie en quelques mots clefs (enfance, métier, études, animaux, voyages, famille, etc...)

Vous arrive-t-il de perdre la mémoire ?

Avez-vous parfois du mal à vous souvenir de ce que vous avez fait la veille ?

Faites vous des activités au quotidien afin de préserver votre mémoire ?

Avez-vous une manière spécifique d'évoquer vos souvenir ? (parler, écrire, voir une image, écouter de la musique, etc...)

Avez-vous quelqu'un dans votre entourage à qui parler de vos souvenirs ?

Ça vous fait plaisir de parler de vos souvenirs passés ? Si non quelles émotions : tristesse, peur, angoisse, excitation, colère, stress

Avez-vous des objets / photos dans votre chambre afin de vous rappeler des souvenirs ?

Avez vous des aliments / objets / musiques / photos / odeurs etc qui vous rappellent votre passé et qui vous font plaisir ?

Quel est votre souvenir d’enfance qui vous revient le plus souvent en tête ?

Globalement, comment évaluez vous votre mémoire aujourd’hui ?Etes vous satisfaits de l'état de votre mémoire ?Aimeriez vous rajouter des actions dans votre quotidien afin d'améliorer votre mémoire ?

Racontez nous comment se passe une journée type à l'EHPAD (les activités que vous aimez faire, les autres résidents que vous côtoyez, votre moment préféré de la journée)Est-ce qu'il y a une chose que vous aimeriez changer dans votre quotidien à l'EHPAD ?

Avez vous connaissance d'une pathologie qui impacte votre mémoire ?
Si oui, laquelle ?

Avez-vous un ou des traitement(s) afin de préserver votre mémoire ?
Si oui, lesquels ?

Ça vous fait plaisir de parler de vos souvenirs passés ?
Si non quelles émotions : tristesse, peur, angoisse, excitation, colère, stress

Globalement, comment évaluez vous votre mémoire aujourd’hui ?
Etes vous satisfaits de l'état de votre mémoire ?
Aimeriez vous rajouter des actions dans votre quotidien afin d'améliorer votre mémoire ?

Racontez nous comment se passe une journée type à l'EHPAD (les activités que vous aimez faire, les autres résidents que vous côtoyez, votre moment préféré de la journée)
Est-ce qu'il y a une chose que vous aimeriez changer dans votre quotidien à l'EHPAD ?