Caractérisation BRSA

réponse obligatoire

Question 1

Nom, Prénom et EP du TS

réponse obligatoire

Question 2

Nom, Prénom de l'allocataire

Situation familiale du foyer

Question 3

L'usager vit

Question 4

Enfants du foyer - Nombre et âge à préciser dans la zone commentaire

Commentaires

Question 5

Dans le cas d'une famille monoparentale, quel mode de garde pour les enfants non scolairés (0 à 3 ans)

Commentaires

Question 6

Est ce que l'un des enfants nécessite un accompagnement au quotidien (problèmes de santé)

Hébergement

Question 7

L'allocataire est

Budget

Question 8

Devrait-il bénéficier d'un accompagnement budgétaire spécifique

Santé

Question 9

Si l'allocataire rencontre des soucis de santé, est ce que cela l'empêche de travailler

Question 10

Si le conjoint rencontre des soucis de santé, est ce que cela l'empêche de travailler

Question 11

L'allocataire bénéficie d'une reconnaissance officielle d'handicap (AAH, RQTH, pension ou carte d'invalidité...)

Question 12

Le conjoint bénéficie d'une reconnaissance officielle d'handicap (AAH, RQTH, pension ou carte d'invalidité...)

Maîtrise de la langue française

Question 13

Si l'allocataire ne maîtrise pas le français, cocher la ou les cases correspondantes

Question 14

Si le conjoint ne maïtrise pas le français, cocher la ou les cases correspondantes

Démarches administratives

Question 15

Est ce que le coupe est autonome dans ses démarches administratives

Statut sur le marché du travail

Question 16

L'allocataire est-il inscrit à France Travail

Question 17

Le conjoint est-il inscrit à France Travail

Question 18

Date d'inscription à France travail

Question 19

A ce jour, l'allocataire est (préciser en zone de commentaire la date et le domaine d'activité du dernier emploi occupé par l'usager

Commentaires

Question 20

A ce jour, le conjoint est (précise en zone commentaire le domaine d'activité du dernier emploi occupé par l'usager)

Commentaires

Question 21

En fonction de l'âge de l'usager (+ ou - de 30 ans) cocher la case qui correspond à l'allocataire

Question 22

En fonction de l'âge de l'usager (+ ou - de 30 ans) cocher la case qui correspond au conjoint

Question 23

Y a t'il un souhait de travailler concernant l'allocataire

Question 24

Y a t'il un souhait de travailler concernant le conjoint

Question 25

Y a t'il un projet de formation concernant l'allocataire

Question 26

Y a t'il un projet de formation concernant le conjoint

Question 27

Quel est son niveau d'études, de diplômes, de formation actuels de l'allocataire

Question 28

Quel est son niveau d'études, de diplômes, de formation actuels du conjoint

Mobilité

Question 29

L'allocataire a t-il un permis (préciser le ou lesquels dans la zone commentaire)

Commentaires

Question 30

Le conjoint a-t-il un permis (préciser le ou lesquels dans la zone commentaire)

Commentaires

Question 31

Renseignements complémentaires concernant le suivi de l'usager à rajouter (AEMO en cours, placement d'un ou des enfants.....)