Caractérisation BRSA

réponse obligatoire

Question 1

Nom, Prénom et EP du TS ?

réponse obligatoire

Question 2

Nom, prénom de l'allocataire ?

SITUATION FAMILIALE DU FOYER :

Question 3

L'usager vit ?

Question 4

Enfants du foyer ? nombre et âges à préciser dans la zone de commentaires

Commentaires

Question 5

Dans le cas d'une famille monoparentale, quel mode de garde pour les enfants non scolarisés (0 à 3 ans) ?

Commentaires

Question 6

Est ce que l'un des enfants nécessite un accompagnement au quotidien (problèmes de santé) ?

Commentaires

HEBERGEMENT :

Question 7

L'allocataire est :

BUDGET :

Question 8

Devrait-il bénéficier d'un accompagnement budgétaire spécifique ?

SANTE :

Question 9

Si l'allocataire rencontre des soucis de santé, est ce que cela l'empêche de travailler ?

Question 10

Si le conjoint rencontre des soucis de santé, est ce que cela l'empêche de travailler ?

Question 11

L'allocataire bénéficie d'une reconnaissance officielle d'handicap (AAH, RQTH, pension ou carte d'invalidité...) ?

Question 12

Le conjoint bénéficie d'une reconnaissance officielle d'handicap (AAH, RQTH, pension ou carte d'invalidité...) ?

MAITRISE DE LA LANGUE FRANCAISE :

Question 13

Si l'allocataire ne maitrise pas le français, cocher la ou les cases correspondantes :

Question 14

Si le conjoint ne maitrise pas le français, cocher la ou les cases correspondantes :

DEMARCHES ADMINISTRATIVES :

Question 15

Est ce que le couple est autonome dans ses démarches administratives ?

STATUT SUR LE MARCHE DU TRAVAIL :

Question 16

L'allocataire est - il inscrit à France Travail ?

Question 17

Le conjoint est-il inscrit à France Travail ?

Question 18

Date d'inscription à France Travail :

Question 19

A ce jour, l'allocataire est :
(préciser en zone de commentaires la date et le domaine d'activité du dernier emploi occupé par l'usager)

Commentaires

Question 20

A ce jour, le conjoint est :
(préciser en zone de commentaires la date et le domaine d'activité du dernier emploi occupé par l'usager)

Commentaires

Question 21

En fonction de l'âge de l'usager (+ ou - de 30 ans), cocher la case qui correspond à l'allocataire :

Question 22

En fonction de l'âge de l'usager (+ ou - de 30 ans), cocher la case qui correspond au conjoint :

Question 23

Y'a t-il un souhait de travailler concernant l'allocataire ?

Question 24

Y'a t-il un souhait de travailler concernant le conjoint ?

Question 25

Y'a t-il un projet de formation concernant l'allocataire ?

Question 26

Y'a t-il un projet de formation concernant le conjoint ?

Question 27

Quel est son niveau d'études, de diplômes de formations actuels de l'allocataire ?

Question 28

Quel est son niveau d'études, de diplômes de formations actuels du conjoint ?

MOBILITE

Question 29

L'allocataire a t-il un permis ? Préciser le ou lesquels dans la zone de commentaires

Commentaires

Question 30

Le conjoint a t-il un permis ? Préciser le ou lesquels dans la zone de commentaires

Question 31

Renseignements complémentaires concernant le suivi de l'usager à rajouter :
Exp : AEMO en cours, Placements d'un ou des enfants...