Prévention tabac/nicotine

Question 1

Quel âge avez vous?

<18 ans

18-25 ans

26-30 ans

31-35 ans

36-40 ans

>40 ans

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réponse obligatoire

Question 2

Vous êtes :

Fumeur

Vapoteur et fumeur

Vapoteur et ancien fumeur

Vapoteur non fumeur

Ancien fumeur

Non fumeur sans entourage fumeur (famille, amis...)

Non fumeur avec un entourage fumeur (famille, amis...)

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Question 3

Si vous êtes concerné, pourquoi avez vous arrêté ? Si vous n'êtes pas concerné ne pas répondre

Conséquence sur la santé

Action de prévention (photo sur les paquets, mois sans tabac...)

Augmentation du prix du paquet

Autre réponse

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Question 4

Pour les non fumeurs, à quelle fréquence êtes vous exposé à un environnement fumeur ? (en jour par semaine)

Question 5

Pour les fumeurs : combien de cigarettes fumez vous par jour?

Uniquement par occasion

Pas tout les jours

1 à 5

6 à 10

11 à 20

Plus de 20

Vapoteur: Tous les jours

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Question 6

Souhaitez vous arrêter ou diminuer votre consommation/exposition?

Oui

Non

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réponse obligatoire

Question 7

Selon vous, quelles sont les risques que vous associez le plus à la nicotine / tabac (1 = risque majeur ; 6 = risque mineur) ?

Vous ne pouvez utiliser un même niveau de priorité qu'une seule fois

Choix	Priorité
Accident vasculaire cérébral
Hypertension artérielle
Bronchopneumopathie chronique obstructive
Cancer de la vessie
Cancer du poumon
Fausse couche

Question 8

Connaissez vous des exemples de plans d'action contre le tabac et avez-vous déjà été sensibilisés, de quelle façon ? (Ateliers, pub, flyers...)

Oui

Non

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Commentaires

Question 9

Est-ce que le stress influence votre consommation ? (ne pas répondre si non concerné)

Oui

Non

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Question 10

Est-ce qu'apprendre à gérer le stress vous aiderez à moins consommer ?

Absolument

Un peu

Pas vraiment

Pas du tout

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