Anamnèse BILAN ORTHOPHONIE

réponse obligatoire

Question 1

NOM Prénom de la personne concernée par la demande de soins

réponse obligatoire

Question 2

Date de naissance

réponse obligatoire

Question 3

NOM Prénom de l'assuré(e)

réponse obligatoire

Question 4

Relation de l'assuré(e) avec le patient

mère

père

Autre

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 5

Numéro de téléphone

réponse obligatoire

Question 6

ADRESSE POSTALE

réponse obligatoire

Question 7

Adresse mail

réponse obligatoire

Question 8

Nom du MEDECIN PRESCRIPTEUR

Question 9

Qui est à l'origine de la plainte vous amenant à consulter un(e) orthophoniste ?

médecin traitant

enseignant

entourage familial

vous-même

Autre réponse

Commentaires

réponse obligatoire

Question 10

Motif de la demande

réponse obligatoire

Question 11

Lieu de résidence de l'enfant

chez ses parents

garde alternée

chez sa maman principalement

chez son papa principalement

autre

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 12

Nombre d'enfants dans la fratrie

Question 13

Prénom et âge de chaque enfant

ANTECEDENTS MEDICAUX

réponse obligatoire

Question 14

Antécédents de troubles du langage

pas d'antécédents

chez les parents

frère et/ ou soeur

autre réponse

Commentaires

réponse obligatoire

Question 15

(merci de préciser pour les cases cochées)

otites/pose d'aérateurs transtypaniques (yoyo/diabolos)

port de verres correcteurs

perte auditive

malformation sphère ORL (problèmes dentaires, mâchoire, frein de langue....)

autre réponse

dossier MDPH en cours (merci de préciser pour quels motifs)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 16

Déroulement de la grossesse (complications, évènements particuliers)

réponse obligatoire

Question 17

NAISSANCE

né(e) avec le cordon autour du cou

blessé(e) au cours de la naissance

a eu de la difficulté à respirer

naissance multiple

a eu une infection

a reçu des médicaments

a eu des convulsions

a eu besoin d'oxygène

né par césarienne

autres soins à la naissance

Autre réponse

Commentaires

réponse obligatoire

Question 18

en cas de naissance prématurée, merci de préciser le terme

né(e) à terme

né(e) prématurément

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 19

Maladies présentées par l'enfant depuis sa naissance

affections ORL (otites, bronchites, angines...)

fatigue fréquente

maux de tête

picotements des yeux

maladies infantiles (rougeole, varicelle...) à préciser

allergies

asthme

convulsions

blessures à la tête

accidents

hospitalisations

Autre réponse

Commentaires

réponse obligatoire

Question 20

L'enfant a-t'il déjà consulté (merci de préciser pour les réponses cochées)

un médecin ORL

un médecin ophtalmologue

un médecin psychiatre ou pédopsychiatre

un centre référent du langage ou des troubles des apprentissages

un(e) psychomotricien(ne)

un(e) ergothérapeute

un(e) orthoptiste

un(e) psychologue

un(e) orthophoniste

un CAMSP, CMP, CMPP, SESSAD

autres

Commentaires

DEVELOPPEMENT

Question 21

propreté acquise (cocher la case pour une réponse "oui", et préciser l'âge dans les commentaires)

le jour

la nuit

Autre réponse

Commentaires

réponse obligatoire

Question 22

marche acquise à (mois)

Question 23

Le sommeil.
En cas de difficultés, merci de préciser si elles sont actuelles, anciennes, fréquentes, ponctuelles...

aucune difficulté

difficultés à s'endormir seul(e)

cauchemars fréquents

ronflements

se réveille fatigué(e) le matin

Autre réponse

Commentaires

Question 24

a fait ses nuits à (mois)

réponse obligatoire

Question 25

L'alimentation
En cas de difficultés, merci de préciser si elles sont actuelles, anciennes, fréquentes, ponctuelles...

difficultés de succion à la naissance

difficultés lors du passage à la petite cuillère

difficultés lors de l'introduction des petits morceaux

alimentation sélective

fausses routes

régurgitations, vomissements

autres réponses (à préciser)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 26

succion (merci de préciser, en cas d'arrêt, à quel âge)

jamais

pouce

tétine

autres

Commentaires

LE LANGAGE

réponse obligatoire

Question 27

âge des premiers mots

réponse obligatoire

Question 28

âge des premières phrases

Question 29

votre enfant présente (ou a-t'il présenté) des difficultés à comprendre ce qu'on lui dit

oui

non

Autre réponse

Commentaires

Question 30

Votre enfant a (ou a eu) du mal à s'exprimer et/ou se faire comprendre

oui

non

Autre réponse

Commentaires

réponse obligatoire

Question 31

si votre enfant présente des difficultés de compréhension et/ou expression, pouvez-vous apporter des précisions (plutôt avec les personnes étrangères au cercle familial, plutôt dans un contexte particulier....)

SCOLARITE

Question 32

mode de garde avant l'entrée à l'école

nounou

crêche

garderie

entourage familial

Autre réponse

Commentaires

réponse obligatoire

Question 33

âge d'entrée à l'école

Question 34

votre enfant

rencontre des difficultés d'apprentissage

n'aime pas aller à l'école

présente une phobie scolaire

a du mal à se faire des copains/copines

présente (ou a présenté) des difficultés de séparation

bénéficie d'un soutien scolaire

a été maintenu dans une classe

a des difficultés à faire ses devoirs

bénéficie d'aménagements scolaires

montre des difficultés d'attention et/ou de concentration

Autre réponse

Commentaires

ACIVITES

Question 35

quelles sont les activités principales de votre enfant ?
Merci d'indiquer le temps consacré à chaque activité

activité extra-scolaires (sports, musique..) lesquelles ?

activités extérieures (vélo, trotinette...)

lecture/livres

jeux (selon l'âge : legos, dinette, petites voitures, puzzles, jeux de société....)

dessin, peinture, loisirs créatifs...

Ecrans (télé, ordinateur, téléphone, console, tablette)

Autre réponse

Commentaires

Anamnèse BILAN ORTHOPHONIE

NOM Prénom de la personne concernée par la demande de soins

Date de naissance

NOM Prénom de l'assuré(e)

Relation de l'assuré(e) avec le patient

Numéro de téléphone

ADRESSE POSTALE

Adresse mail

Nom du MEDECIN PRESCRIPTEUR

Qui est à l'origine de la plainte vous amenant à consulter un(e) orthophoniste ?

Motif de la demande

Lieu de résidence de l'enfant

Nombre d'enfants dans la fratrie

Prénom et âge de chaque enfant

ANTECEDENTS MEDICAUX

Antécédents de troubles du langage

(merci de préciser pour les cases cochées)

Déroulement de la grossesse (complications, évènements particuliers)

NAISSANCE

en cas de naissance prématurée, merci de préciser le terme

Maladies présentées par l'enfant depuis sa naissance

L'enfant a-t'il déjà consulté (merci de préciser pour les réponses cochées)

DEVELOPPEMENT

propreté acquise (cocher la case pour une réponse "oui", et préciser l'âge dans les commentaires)

marche acquise à (mois)

Le sommeil. En cas de difficultés, merci de préciser si elles sont actuelles, anciennes, fréquentes, ponctuelles...

a fait ses nuits à (mois)

L'alimentationEn cas de difficultés, merci de préciser si elles sont actuelles, anciennes, fréquentes, ponctuelles...

succion (merci de préciser, en cas d'arrêt, à quel âge)

LE LANGAGE

âge des premiers mots

âge des premières phrases

votre enfant présente (ou a-t'il présenté) des difficultés à comprendre ce qu'on lui dit

Votre enfant a (ou a eu) du mal à s'exprimer et/ou se faire comprendre

si votre enfant présente des difficultés de compréhension et/ou expression, pouvez-vous apporter des précisions (plutôt avec les personnes étrangères au cercle familial, plutôt dans un contexte particulier....)

SCOLARITE

mode de garde avant l'entrée à l'école

âge d'entrée à l'école

votre enfant

ACIVITES

quelles sont les activités principales de votre enfant ? Merci d'indiquer le temps consacré à chaque activité

Le sommeil.
En cas de difficultés, merci de préciser si elles sont actuelles, anciennes, fréquentes, ponctuelles...

L'alimentation
En cas de difficultés, merci de préciser si elles sont actuelles, anciennes, fréquentes, ponctuelles...

quelles sont les activités principales de votre enfant ?
Merci d'indiquer le temps consacré à chaque activité