QUESTIONNAIRE PRÉALABLE AU SOIN DE REFLEXOLOGIE PLANTAIRE

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QUESTIONNAIRE PRÉALABLE AU SOIN DE REFLEXOLOGIE PLANTAIRE

Votre Prénom et votre NOM ?
Votre âge ?
Votre poids ?
Votre taille ?
Votre profession ?

Comment situeriez-vous votre état de santé général ?

Quelle note, entre 0 et 10, attribuiez-vous à votre état de santé actuel ?

Souffrez-vous d'une maladie ou d'un problème de santé chronique ?

Êtes-vous limité(e), depuis au moins 6 mois, dans vos activités quotidiennes, à cause d'un problème de santé ?

Avez-vous déjà été opéré(e) ? (Si oui, quelle était la nature de l'intervention).

Portez-vous habituellement une prothèse ? Si oui, laquelle ? (auditive, dentaire, hanche, genou, pile cardiaque...).
Attention, en cas de problème cardiaque grave, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré.

Aux femmes : Êtes-vous enceinte ?
Attention, en cas de grossesse de moins de 3 mois, le soin en reflexologie plantaire ne peut vous être administré.

Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une quelconque dépendance ? Si oui, précisez. (Café, somnifère, alcool, drogue, cigarette, autre..)

Consommez-vous des médicaments depuis 12 mois ? Si oui, précisez leur nature.

Souffrez-vous de :

Souffrez-vous également de :

Souffrez-vous de fracture quelconque de moins d'1 mois ?
En cas de fracture des membres inférieurs, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré.

QUESTIONNAIRE PRÉALABLE AU SOIN DE REFLEXOLOGIE PLANTAIRE

Votre Prénom et votre NOM ?Votre âge ? Votre poids ?Votre taille ?Votre profession ?

Comment situeriez-vous votre état de santé général ?

Quelle note, entre 0 et 10, attribuiez-vous à votre état de santé actuel ?

Souffrez-vous d'une maladie ou d'un problème de santé chronique ?

Êtes-vous limité(e), depuis au moins 6 mois, dans vos activités quotidiennes, à cause d'un problème de santé ?

Avez-vous déjà été opéré(e) ? (Si oui, quelle était la nature de l'intervention).

Portez-vous habituellement une prothèse ? Si oui, laquelle ? (auditive, dentaire, hanche, genou, pile cardiaque...).Attention, en cas de problème cardiaque grave, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré.

Aux femmes : Êtes-vous enceinte ? Attention, en cas de grossesse de moins de 3 mois, le soin en reflexologie plantaire ne peut vous être administré.

Souffrez-vous ou avez-vous souffert d'une quelconque dépendance ? Si oui, précisez. (Café, somnifère, alcool, drogue, cigarette, autre..)

Consommez-vous des médicaments depuis 12 mois ? Si oui, précisez leur nature.

Souffrez-vous de :

Souffrez-vous également de :

Souffrez-vous de fracture quelconque de moins d'1 mois ?En cas de fracture des membres inférieurs, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré.

Votre Prénom et votre NOM ?
Votre âge ?
Votre poids ?
Votre taille ?
Votre profession ?

Portez-vous habituellement une prothèse ? Si oui, laquelle ? (auditive, dentaire, hanche, genou, pile cardiaque...).
Attention, en cas de problème cardiaque grave, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré.

Aux femmes : Êtes-vous enceinte ?
Attention, en cas de grossesse de moins de 3 mois, le soin en reflexologie plantaire ne peut vous être administré.

Souffrez-vous de fracture quelconque de moins d'1 mois ?
En cas de fracture des membres inférieurs, le soin en réflexologie plantaire ne peut vous être administré.