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Diététique : Questionnaire de préconsultation

Ce questionnaire me permet de créer votre dossier diététique et de mieux vous connaitre en amont de la consultation. Vos réponses seront importantes pour cibler au mieux la prise en charge et vous proposer le meilleur accompagnement, les outils et exercices les plus adaptés à vos objectifs. Je vous remercie de bien décrire votre situation.

Question 1

Nom

Question 2

Prénom

Question 3

Adresse complète ( N° - Rue - Code postal - Ville )

Question 4

Profession

Question 5

Genre

Question 6

Date de naissance ou age

Question 7

Fumeur - Non fumeur

Question 8

Grossesse




Vous aussi, créez votre questionnaire en ligne !
C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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