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Diagnostic des besoins sociaux

Nom : ______________ Prénom : ________________
Formation : __________________ Date : ________

réponse obligatoire

Question 1

Vivez-vous seul(e) ou en famille?

réponse obligatoire

Question 2

Avez-vous des enfants à charges?

réponse obligatoire

Question 3

A propos de vos enfants

AgeSituation(école, lycée, employé)Mode de garde
1er enfant
2ème enfant
3ème enfant
4ème enfant
5ème enfant

réponse obligatoire

Question 4

Avez-vous d'autres personnes à charges au sein de votre foyer ? (parents âgés, frère, sœur, personne en situation de handicap)

réponse obligatoire

Question 5

Avez-vous un réseau de soutien personnel en cas de difficultés? (amis, voisins, famille)

réponse obligatoire

Question 6

Quel est votre type de résidence principale?

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réponse obligatoire

Question 7

Considérez-vous que vous ayez un problème de logement?

réponse obligatoire

Question 8

Quel est votre moyen de locomotion habituel?

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Question 9

Rencontrez-vous des difficultés pour vous déplacer facilement?

réponse obligatoire

Question 10

Rencontrez-vous des difficultés pour vous rendre au centre de formation?

réponse obligatoire

Question 11

Dans quel secteur géographique préfériez-vous réaliser votre stage?

réponse obligatoire

Question 12

Pouvez-vous évaluer vos dépenses mensuelles pour venir au centre de formation/ en stage?

réponse obligatoire

Question 13

Pensez-vous pouvoir financer vous-même ces dépenses?

réponse obligatoire

Question 14

De quelle nature est la principale ressource financière de votre foyer?

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réponse obligatoire

Question 15

Rencontrez-vous des difficultés financières?

réponse obligatoire

Question 16

Avez-vous un médecin traitant généraliste?

réponse obligatoire

Question 17

Avez-vous une mutuelle de complémentaire santé ?

réponse obligatoire

Question 18

Avez-vous déjà renoncer à des soins?

réponse obligatoire

Question 19

Réalisez-vous vos démarches administratives?

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réponse obligatoire

Question 20

Comment réalisez-vous ces démarches?

réponse obligatoire

Question 21

Etes-vous à l'aise avec la langue française lors de vos démarches?

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réponse obligatoire

Question 22

Avez-vous des démarches administratives en cours?

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réponse obligatoire

Question 23

Connaissez-vous les maisons France Services?

réponse obligatoire

Question 24

Rencontrez-vous des difficultés avec l'utilisation d'Internet et du numérique en général?

réponse obligatoire

Question 25

Possédez-vous des appareils numériques?

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