Nous utilisons des cookies pour faire fonctionner ce site et pour le suivi d'audience.
Vous avez la possibilité de refuser les cookies ou de les paramétrer par finalité.
Un autre message de la plateforme de gestion du consentement de Google Adsense vous demandera vos choix relatifs à l'usage de vos données personnelles via les cookies pour la publicité.
Nous vous remercions d'accepter les cookies, qui permettent à ce site de fonctionner.

Etat de santé global

Ce questionnaire à pour but d'en savoir plus sur votre mode de vie, afin de vous conseiller au mieux selon vos éventuelles pathologies et motifs de consultation.

réponse obligatoire

Question 1

Nom et Prénom

Question 2

Age

Question 3

Comment évaluerez vous votre sommeil ?
Difficultés d'endormissements, réveils nocturnes, extrême fatigue au réveil ?

0
décocher

Commentaires

Question 4

Avez-vous des soucis de transit ? (Diarrhées, constipations, ballonnements?)

Commentaires

Question 5

Avez-vous un traitements médical? Si oui, lequel? Pour quelle pathologie ?

Question 6

Supplémentez vous en compléments ? Si oui, lesquels ?

décocher

Question 7

Etes vous de nature anxieuse?

décocher

Question 8

Consommez vous des produits laitiers ?

décocher

Commentaires

Question 9

Motif principal de consultation ?

Question 10

Fumez vous ?

décocher

Question 11

Consommez vous de l'alcool?

décocher

Question 12

Consommez vous de la viande ? Si oui, à quelles fréquence ?

décocher

Question 13

Avez vous des allergies ? Si oui, lesquelles ?

décocher



Vous aussi, créez votre questionnaire en ligne !
C'est facile et gratuit.
C'est parti !
▲