Questionnaire pour 1er entretien

Informations administratives

réponse obligatoire

Question 1

Nom, prénom, date de naissance de la personne qui sera suivi en orthopédagogie

réponse obligatoire

Question 2

Coordonnés représentant légal 1

	Informations représentant légal 1	Informations représentant légal 2
Nom
Prénom
Age
Adresse
Téléphone
Email
Profession

Motif de la demande: Quels sont les raisons principales de la demande de suivi en orthopédagogie ?

Question 3

Motif de la demande d'un suivi orthopédagogique de l'élève

réponse obligatoire

Question 4

Motif de la demande d'un suivi orthopédagogique des parents/responsables

Informations concernant la scolarisation

réponse obligatoire

Question 5

Votre enfant est scolarisé ?

Commentaires

Question 6

Quel est le nom de l'école ou de la structure?

réponse obligatoire

Question 7

En quelle classe ou niveau est votre enfant?

Informations familiale

réponse obligatoire

Question 8

Si le frère ou la sœur a un diagnostic en lien avec les apprentissages, vous pouvez le préciser ici

	Nom	Age	Classe	Particularités ?
Soeur 1
Frère 1
Soeur 2
Frère 2
Soeur 3
Frère 3

réponse obligatoire

Question 9

Statut familial

Commentaires

Question 10

En cas de divorce, qui à la garde de l'enfant?, depuis quand?

réponse obligatoire

Question 11

Langue(s) et dialecte(s) parlé(s) à la maison ?

En cas de réponses multiples, merci de préciser quelles sont les langues maternelles des parents.

Français

Alsacien

Allemand

Suisse Allemand

Anglais

Autre(s)

Commentaires

Information médicale et paramédicale

Question 12

Avez-vous des informations médicales importantes à me communiquer?
Difficulté lors de la grossesse, l'accouchement, allergies, hospitalisation longue, port de lunettes, .....

Question 13

Votre enfant a-t-il un diagnostic ? Si oui quand a-t-il été posé ?

Question 14

Votre enfant a-t-il eu des bilans des professionnels ci-dessous, si oui merci d'indiquer la date du bilan.
Votre enfant est-il suivi par les professionnels ci-dessous, si oui merci d'indiquer depuis quand.

Merci de fournir les bilans de ces professionnels.

	Bilan	Suivi
Orthophoniste
Psychomotricien
Orthoptiste
Ergothérapeute
Neuropsychologue
Psychologue
Psychiatre ou Pédopsychiatre
Autre(s)

Commentaires

Sommeil

Question 15

Comment décrivez-vous le sommeil de votre enfant ?

Léger

Lourd

Insomnie

Agité

décocher

Question 16

Comment se passe le moment du coucher ?

Facile

Difficile

Aléatoire

Avec rituel

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 17

Quels sont les habitudes de sommeil de votre enfant ?

	Heure du coucher	Heure du lever
Semaine
Jours de repos

Commentaires

Alimentation

réponse obligatoire

Question 18

Votre enfant

Prend un petit-déjeuné ?

Consomme une à plusieurs fois par jour des boissons sucrées type soda ?

Consomme une à plusieurs fois par jour des sucreries ?

décocher

Commentaires

Écran (télévision, tablette, téléphone, jeux vidéo)

réponse obligatoire

Question 19

Votre enfant utilise-t-il habituellement, les outils ci-dessous:

Commentaires

Question 20

Les temps d'écrans sont-ils limités ?

Oui

Non

Celà dépend des écrans

Commentaires

réponse obligatoire

Question 21

Les types d'activités sur écran consommé par votre enfant sont-ils en adéquation avec son âge ?

Oui

Je ne sais pas

Non

Celà dépend des écrans

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 22

Histoire scolaire

	Pas concerné	Détails
Votre enfant a-t’il connu un retard au niveau de ses habiletés préscolaires (nommer les couleurs, découpage, dessin ou coloriage, reconnaître ses chiffres ou lettres, etc.). Détaillez si c’est le cas.
A-t-il eu des difficultés de séparation lors de départs ? Si oui, jusqu’à quel âge. ?
A-t-il déjà redoublé une année ? Si oui, laquelle et pourquoi ?
Quelles sont ses matières préférées ?
Quelles sont les matières qu’il n’aime pas ?
Quelles sont les matières dans lesquelles il se sent en réussite ?
Quelles sont les matières dans lesquelles il se sent en difficulté ?

Commentaires

Développement

réponse obligatoire

Question 23

A quel âge votre enfant à marché ?

réponse obligatoire

Question 24

A quel âge votre enfant a été propre le jour? La nuit ?

réponse obligatoire

Question 25

A quel âge votre enfant, à dit ses premiers mots ? Ses premières phrases ?

Histoire Sensorimotrice

Question 26

Audition : L’enfant

Question 27

Vision et perception : L’enfant

Question 28

Système tactile : L’enfant

Question 29

	Tablette/téléphone	Télévision	Jeux vidéo - Ordinateur	Jeux vidéo - Console
Le matin (jour d'école)
Le midi (jour d'école)
En fin de journée (jour d'école)
En soirée (jour d'école)
Le matin (jour de repos)
Le midi ou l'après-midi (jour de repos)
En fin de journée (jour de repos)
En soirée (jour de repos)

	Dans le passé	Maintenant	Ne s'applique pas
Aime beaucoup le bruit
Devient surexcité ou hyperactif si beaucoup de bruit
Semble hypersensible aux bruits
Semble ne pas entendre certains bruits

	Dans le passé	Maintenant	Ne s'applique pas
Est porté à inverser certaines lettres ou chiffres
A de la difficulté à différencier les couleurs, les formes
Semble hypersensible à la lumière
Devient très excité si l’environnement est très stimulant visuellement
A des difficultés de coordination œil-main

	Dans le passé	Maintenant	Ne s'applique pas
Déteste certains aliments à cause de leur texture
Déteste être touché
Refuse les manches courtes ou les pantalons courts

	Dans le passé	Maintenant	Ne s'applique pas
Éprouve des difficultés lors des activités de manipulation fine
Habile à colorier
Habile à découper
Ecriture formée

Questionnaire pour 1er entretien

Informations administratives

Nom, prénom, date de naissance de la personne qui sera suivi en orthopédagogie

Coordonnés représentant légal 1

Motif de la demande: Quels sont les raisons principales de la demande de suivi en orthopédagogie ?

Motif de la demande d'un suivi orthopédagogique de l'élève

Motif de la demande d'un suivi orthopédagogique des parents/responsables

Informations concernant la scolarisation

Votre enfant est scolarisé ?

Quel est le nom de l'école ou de la structure?

En quelle classe ou niveau est votre enfant?

Informations familiale

Si le frère ou la sœur a un diagnostic en lien avec les apprentissages, vous pouvez le préciser ici

Statut familial

En cas de divorce, qui à la garde de l'enfant?, depuis quand?

Langue(s) et dialecte(s) parlé(s) à la maison ?

Information médicale et paramédicale

Avez-vous des informations médicales importantes à me communiquer?Difficulté lors de la grossesse, l'accouchement, allergies, hospitalisation longue, port de lunettes, .....

Votre enfant a-t-il un diagnostic ? Si oui quand a-t-il été posé ?

Votre enfant a-t-il eu des bilans des professionnels ci-dessous, si oui merci d'indiquer la date du bilan.Votre enfant est-il suivi par les professionnels ci-dessous, si oui merci d'indiquer depuis quand.Merci de fournir les bilans de ces professionnels.

Sommeil

Comment décrivez-vous le sommeil de votre enfant ?

Comment se passe le moment du coucher ?

Quels sont les habitudes de sommeil de votre enfant ?

Alimentation

Votre enfant

Écran (télévision, tablette, téléphone, jeux vidéo)

Votre enfant utilise-t-il habituellement, les outils ci-dessous:

Les temps d'écrans sont-ils limités ?

Les types d'activités sur écran consommé par votre enfant sont-ils en adéquation avec son âge ?

Histoire scolaire

Développement

A quel âge votre enfant à marché ?

A quel âge votre enfant a été propre le jour? La nuit ?

A quel âge votre enfant, à dit ses premiers mots ? Ses premières phrases ?

Histoire Sensorimotrice

Audition : L’enfant

Vision et perception : L’enfant

Système tactile : L’enfant

Motricité fine : L’enfant

Avez-vous des informations médicales importantes à me communiquer?
Difficulté lors de la grossesse, l'accouchement, allergies, hospitalisation longue, port de lunettes, .....

Votre enfant a-t-il eu des bilans des professionnels ci-dessous, si oui merci d'indiquer la date du bilan.
Votre enfant est-il suivi par les professionnels ci-dessous, si oui merci d'indiquer depuis quand.

Merci de fournir les bilans de ces professionnels.