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Grille d’auto-évaluation

Bonjour, ton collège participe à une enquête nationale. Le questionnaire que tu vas remplir va servir à mieux
comprendre certains problèmes qui peuvent se passer entre collégiens. Il est anonyme. Il ne s’agit ni d’un
examen, ni d’un test et il n’y a pas de bonne ou de mauvaise réponse. Si tu as des difficultés à comprendre
une question, tu peux lever le doigt pour demander de l’aide. Nous te remercions pour ta participation.

Coche le chiffre qui correspond à ta réponse en tenant compte de toute l’année scolaire.
1 = Jamais 2 = Parfois 3 = Souvent 4 = Très souvent

réponse obligatoire

Question 1

tu es en classe ? ( uniquement le niveau et la classe, par exemple 61, 62, 53, 54, 46...)

réponse obligatoire

Question 2

tu es ?

décocher

Ton rapport au collège :

réponse obligatoire

Question 3

As-tu peur d’aller au collège à cause d’un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 4

As-tu peur d’aller en récréation à cause d’un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 5

As-tu peur sur le trajet du collège à cause d’un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 6

As-tu menti pour rester chez toi à cause de tes relations avec un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 7

As-tu séché les cours à cause de tes relations avec un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 8

Es-tu exclu(e) des groupes de travail par un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 9

Tes notes baissent-elles à cause de ce que tu vis au collège ?

décocher

réponse obligatoire

Question 10

Te sens-tu démotivé(e) à cause de ce que tu vis au collège ?

décocher

Au collège

réponse obligatoire

Question 11

As-tu été mis(e) à l’écart dans la cour par un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 12

Manges-tu seul(e) à la cantine ?

décocher

réponse obligatoire

Question 13

Est-ce qu’un ou plusieurs élèves t’empêchent de déjeuner tranquillement à la cantine ?

décocher

réponse obligatoire

Question 14

Est-ce qu’un ou plusieurs élèves se moquent de toi ou t’insultent (par exemple, à propos
de ton physique, de tes origines, de tes croyances ou de ton orientation sexuelle) ?

décocher

réponse obligatoire

Question 15

Est-ce qu’un ou plusieurs élèves font courir des rumeurs sur toi ?

décocher

réponse obligatoire

Question 16

Est-ce qu’un ou plusieurs élèves te rabaissent ou t’humilient ?

décocher

réponse obligatoire

Question 17

Est-ce qu’un ou plusieurs élèves t’ont déjà menacé(e) ?

décocher

réponse obligatoire

Question 18

T’es-tu bagarré(e) avec un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 19

Est-ce qu’un ou plusieurs élèves t’ont bousculé(e) volontairement ?

décocher

réponse obligatoire

Question 20

As-tu été agressé(e) physiquement par un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 21

Est-ce qu’on t’a déjà menacé(e) de te voler ou t’a-t-on déjà volé des affaires personnelles
ou scolaires ?

décocher

réponse obligatoire

Question 22

As-tu participé à un jeu qui te semble dangereux à la demande d’un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 23

As-tu été embêté(e) aux toilettes ou dans les vestiaires par un ou plusieurs élèves ?

décocher

réponse obligatoire

Question 24

Est-ce qu’un ou plusieurs élèves ont essayé de te retirer tes habits ?

décocher

réponse obligatoire

Question 25

As-tu subi des violences à caractère sexuel (attouchements, baisers forcés, voyeurisme, etc.) de la part d’un ou plusieurs élèves ?

décocher

Sur Internet ou sur les écrans (téléphone portable, tablette, ordinateur, etc.)

réponse obligatoire

Question 26

Reçois-tu ou as-tu vu des messages insultants ou menaçants te concernant
d’un ou plusieurs élèves sur un téléphone portable, sur les réseaux sociaux
ou sur une plateforme de jeux en ligne ?

décocher

réponse obligatoire

Question 27

Des photos ou messages circulent-ils sur toi sans ton accord sur un téléphone
portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?

décocher

réponse obligatoire

Question 28

Es-tu victime d’insultes à caractère sexuel de la part d’un ou plusieurs élèves
sur un téléphone portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme
de jeux en ligne ?

décocher

réponse obligatoire

Question 29

Des photos ou des vidéos intimes de toi circulent-elles sans ton accord sur un
téléphone portable, sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?

décocher

réponse obligatoire

Question 30

Tes coordonnées circulent-elles sans ton accord sur un téléphone portable,
sur les réseaux sociaux ou sur une plateforme de jeux en ligne ?

décocher

Comment te sens-tu ?

réponse obligatoire

Question 31

As-tu du mal à faire tes devoirs à cause de ce que tu vis au collège ?

décocher

réponse obligatoire

Question 32

As-tu du mal à t’endormir ou fais-tu des cauchemars
à cause de ce que tu vis au collège ?

décocher

réponse obligatoire

Question 33

As-tu mal au ventre ou à la tête à cause de ce que tu vis au collège ?

décocher

réponse obligatoire

Question 34

Te mets-tu en colère ou es-tu agressif(ve) sans savoir pourquoi ?

décocher

réponse obligatoire

Question 35

Est-ce que tu te sens triste à cause de ce que tu vis au collège ?

décocher

réponse obligatoire

Question 36

Est-ce que tu te sens seul(e) au collège ?

décocher



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