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ANAMNESE ORTHOPHONIE MUZART LAURE

Madame, monsieur,
ce questionnaire me permet de mieux connaître votre enfant et de réaliser un meilleur diagnostic de ses difficultés.
Remplissez-le comme vous pouvez!

réponse obligatoire

Question 1

Nom et Prénom de l'assuré

réponse obligatoire

Question 2

Votre adresse mail

réponse obligatoire

Question 3

Relations assuré/patient

décocher

réponse obligatoire

Question 4

Adresse postale

réponse obligatoire

Question 5

Tel portable + fixe

réponse obligatoire

Question 6

Profession du parent assuré

réponse obligatoire

Question 7

Profession de l'autre parent

réponse obligatoire

Question 8

Nom du médecin prescripteur

réponse obligatoire

Question 9

Nom du médecin traitant

réponse obligatoire

Question 10

Qui est à l'origine de la plainte ?

réponse obligatoire

Question 11

lieu de résidence de l'enfant

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 12

Nombre d'enfants dans la fratrie

réponse obligatoire

Question 13

Prénom et âge de chaque enfant

réponse obligatoire

Question 14

Antécédents de troubles de langage

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Commentaires

réponse obligatoire

Question 15

Antécédents médicaux

réponse obligatoire

Question 16

l'enfant a-t-il consulté

Commentaires

réponse obligatoire

Question 17

Complications pendant la grossesse

Question 18

Terme de la grossesse, en semaines d'aménorrhées (terme à 41 semaines)

Question 19

Accouchement

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Commentaires

Question 20

Poids à la naissance

Question 21

Votre enfant a fait ses nuits à (mois)

réponse obligatoire

Question 22

Allaitement (au sein)

décocher

Question 23

Votre enfant a fait ses premiers pas à (mois)

réponse obligatoire

Question 24

Premiers mots à (mois)

Question 25

Acquisition de la propreté (à combien de mois)

décocher

Commentaires

Question 26

Habitudes de succion (si arrêt, à combien de mois)

Commentaires

Question 27

Alimentation. Des difficultés ?

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Commentaires

Question 28

Votre enfant comprend-t-il et/ou parle-il une autre langue ?

décocher

Commentaires

Question 29

Le sommeil. Des difficultés ?

Commentaires

Question 30

les activités de votre enfant

Commentaires

Question 31

Scolarité

Commentaires

Question 32

Utilisez cet espace si vous souhaitez me faire part de quelque chose d'important




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C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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