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Questionnaire

Collecte des données

réponse obligatoire

Question 1

Quel est votre nom?

réponse obligatoire

Question 2

Quel est votre âge?

réponse obligatoire

Question 3

Quelle est votre activités ?

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Risque sanitaire

réponse obligatoire

Question 4

Savez-vous que les eaux usées ont des risques pour la santé?

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réponse obligatoire

Question 5

Si oui lesquels?

Commentaires

réponse obligatoire

Question 6

A quelles maladies faites-vous face de manière régulière?

Commentaires

réponse obligatoire

Question 7

Quelles sont vos sources d'approvisionnement en eau potable?

réponse obligatoire

Question 8

Etes- vous proche de la rivière?

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réponse obligatoire

Question 9

Pour quelle fin utilisez-vous l'eau de la rivière?

Commentaires

réponse obligatoire

Question 10

A quelle nuisances faites-vous face après usage de cette eau?

Commentaires

Risques environnementaux

réponse obligatoire

Question 11

Où débouchent vos canalisations ?

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Commentaires

réponse obligatoire

Question 12

Quels sont les lieux de déversement de ces eaux usées?

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réponse obligatoire

Question 13

Existe-t-il des insectes/ nuisibles à proximité des lieux de déversement de ces eaux?

décocher

réponse obligatoire

Question 14

Si oui lesquels ?

Commentaires

réponse obligatoire

Question 15

Quelle est la distance entre les points d'eau et les latrines?

Commentaires

réponse obligatoire

Question 16

Quelles sont les nuisances auxquelles vous faites faces ?

Commentaires




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