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Questionnaire

Collecte des données

réponse obligatoire

Question 1

Quel est votre nom?

Question 2

Quel est votre sexe?

Question 3

Quel est votre statut matrimonial?

Question 4

Quelle activité faites-vous?

Risques sanitaires

réponse obligatoire

Question 5

Savez-vous que les eaux usées ont des risques sur la santé?

décocher

Question 6

Si oui lesquels ?

Commentaires

Question 7

À quelle maladies faites-vous face de manière regulière?

Commentaires

Question 8

Quelles sont vos sources d'approvisionnement en eau potable

décocher

Question 9

Êtes-vous proche de la rivière?

décocher

Question 10

Si oui laquelle?

décocher

Question 11

Pour quelle fin utilisez-vous cette eau ?

Commentaires

Question 12

A quelle nuisances faites- vous face après usage de cette eau?

Commentaires

Risques environnementaux

Question 13

Où débouchent vos canalisation

décocher

Commentaires

Question 14

Quels sont les lieux de déversement de ces eaux usées

décocher

Commentaires

Question 15

Existe-t-il des insectes/ nuisibles à proximité des lieux de déversement de ces eaux usées ?

décocher

Question 16

Si oui lesquels?

Commentaires

Question 17

Quelle est la distance entre les sources d'approvisionnement en eau et les latrines?

décocher

Commentaires

Question 18

Quelles sont les nuisances auxquelles vous faites face?

Commentaires




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C'est parti !
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