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Questionnaire de santé - nutrition - août 2023

Ce questionnaire a été conçu et réalisé par mes soins en tant que diététicienne-nutritionniste, professionnelle de la santé paramédicale. Les données recueillies seront ainsi traitées en vue d’un éclairage sur les besoins éventuels de la population dans le domaine de la santé nutritionnelle, notamment ici la prévention de la santé et le dépistage de la dénutrition.

Les données seront conservées par moi-même, seule responsable du traitement des données, et analysées de manière confidentielle et anonyme. C’est en toute bienveillance que je vous demanderais des informations vous concernant.

Sur la base du consentement, ce questionnaire est à destination de toute personne intéressée : enfant, adolescent, adulte, personne âgée. Plusieurs réponses peuvent être possibles selon votre situation.

Ces données seront supprimées dans un délai de 3 mois suite a la clôture de ce questionnaire, le 05/09/2023, et aucune copie ne sera gardée. Pour toute question sur le traitement de vos données dans le cadre de ce dispositif, ou pour toute autre question, vous pouvez me contacter.

Je vous remercie pour votre participation et votre confiance.

Laëtitia Cozic, diététicienne-nutritionniste

EI Laëtitia Cozic – Diététicienne-nutritionniste – 2 rue des frères Floc'h 29530 Plonévez-du-Faou
06.63.61.04.21 – laetitia.cozic.dietetic@gmail.com
SIRET 92335833700023

réponse obligatoire

Question 1

Veuillez indiquer votre sexe :

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réponse obligatoire

Question 2

Votre date de naissance :

réponse obligatoire

Question 3

Votre taille :

réponse obligatoire

Question 4

Votre poids actuel :

réponse obligatoire

Question 5

Avez-vous perdu du poids récemment ?

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Question 6

Si oui :

décocher

réponse obligatoire

Question 7

Avez-vous pris du poids récemment ?

décocher

réponse obligatoire

Question 8

Combien de repas par jour prenez-vous ? goûter/collation(s) inclus :

décocher

réponse obligatoire

Question 9

Avez-vous des difficultés à manger ?

décocher

Question 10

Si oui, veuillez indiquer la ou les raisons (plusieurs possibilités) :

réponse obligatoire

Question 11

Mangez-vous moins qu'avant ?

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Question 12

Si oui, depuis combien de temps avez-vous diminué votre alimentation ?

réponse obligatoire

Question 13

Avez-vous certaine(s) pathologie(s) ? (plusieurs réponses possibles) :

réponse obligatoire

Question 14

Avez-vous régulièrement :

réponse obligatoire

Question 15

Avez-vous été hospitalisé récemment ?

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réponse obligatoire

Question 16

Vous sentez-vous particulièrement affaibli ?

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Commentaires

réponse obligatoire

Question 17

Combien de chutes avez-vous eues en 1 an ?

Question 18

Valeur au test de force de préhension musculaire réalisé avec la diététicienne-nutritionniste : (facultatif en ligne)

réponse obligatoire

Question 19

Prenez-vous un petit-déjeuner le matin ?

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 20

Pratiquez-vous une activité physique régulière ? (plusieurs réponses possibles) :

réponse obligatoire

Question 21

Cuisinez-vous ?

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réponse obligatoire

Question 22

Avez-vous déjà vu un(e) diététicien(ne)-nutritionniste ?

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réponse obligatoire

Question 23

Connaissez-vous quelqu'un dans votre entourage ayant perdu du poids ou ayant des difficultés à s'alimenter notamment suite à une pathologie ? trouble du comportement alimentaire ? âge avancé ? Autre(s) raison(s) ?

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 24

Etes-vous (plusieurs réponses possibles) :

Question 25

Quel est votre métier ?

réponse obligatoire

Question 26

Merci d'indiquer votre commune / ville d'habitation :

Question 27

Merci d'indiquer vos coordonnées si vous souhaitez être recontacté(e) :




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