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Fiche de renseignements clients

Prénom et Kounia

Pour quel(s) objectif(s) voulez vous être coaché(e) ? (plusieurs réponses possibles, si autre merci de le préciser en commentaires)

Pratiquez vous une ou des activité(s) physique(s) régulière(s)

Si oui, remplissez la grille ci dessous

Depuis 1 an, vous êtes-vous blessé(e)?
Si oui, merci de préciser en commentaires la blessure, la date de la blessure et votre rééducation (opération, suivi médical, séances de kiné, auto-médication ou autre)

En moyenne combien de temps passez-vous par semaine à pratiquer une activité physique ?

Souffrez-vous d'une maladie ou de douleurs au quotidien ? (plusieurs réponses possibles)

Quel est vôtre âge ?

Quel est vôtre poids ?

Quel est vôtre taille ?

Rencontrez-vous des contraintes dans votre activité professionnelle ?
Si autre merci, de préciser en commentaires.

En moyenne combien de temps passez-vous assis(e) ou allongé(e) par jour, hors période de sommeil ?

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Pour quel(s) objectif(s) voulez vous être coaché(e) ? (plusieurs réponses possibles, si autre merci de le préciser en commentaires)

Pratiquez vous une ou des activité(s) physique(s) régulière(s)

Si oui, remplissez la grille ci dessous

Depuis 1 an, vous êtes-vous blessé(e)?Si oui, merci de préciser en commentaires la blessure, la date de la blessure et votre rééducation (opération, suivi médical, séances de kiné, auto-médication ou autre)

En moyenne combien de temps passez-vous par semaine à pratiquer une activité physique ?

Souffrez-vous d'une maladie ou de douleurs au quotidien ? (plusieurs réponses possibles)

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Rencontrez-vous des contraintes dans votre activité professionnelle ?Si autre merci, de préciser en commentaires.

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Si oui, merci de préciser en commentaires la blessure, la date de la blessure et votre rééducation (opération, suivi médical, séances de kiné, auto-médication ou autre)

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Si autre merci, de préciser en commentaires.