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Fiche de renseignements

Il est important pour moi de vous connaître avant votre massage bien-être.Aussi je vous remercie de répondre le plus fidèlement possible au questionnaire ci-après :

réponse obligatoire

Question 1

Nom prénom

réponse obligatoire

Question 2

Date de naissance

réponse obligatoire

Question 3

Numéro de téléphone

réponse obligatoire

Question 4

E-mail

réponse obligatoire

Question 5

Avez-vous déjà reçu un massage?

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 6

Portez vous des lentilles de contact ?

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 7

Êtes-vous allergique aux huiles essentielles?
Si oui lesquelles?

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 8

Avez vous une opération récente ?

Commentaires

réponse obligatoire

Question 9

Qu'attendez vous de votre massage bien-être ?

Commentaires

réponse obligatoire

Question 10

Quels type de pression souhaitez-vous recevoir pendant votre massage?

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 11

Je comprends que tous les massages bien-être proposés sont à but non thérapeutique et que toutes les informations dispensées par Elerinna sont purement éducatives et ne sauraient se substituer à une prescription médicale ou paramédicale.

Toutes les informations communiquées sont strictement confidentielles.

(Merci de signer avec votre nom et prénom si d'accord )




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C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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