QUESTIONNAIRE SUR LE JEÛNE NOCTURNE

Dans le Cadre de la dénutrition chez la personne âgée et les sujets jeunes ainsi que la volonté d’un état des lieux. Nous réalisons une étude sur le thème du jeûne nocturne.
La durée du Jeûne est un indicateur qualité en lien avec les facteurs organisationnels pouvant être suivi par les services et les pôles.
Ce questionnaire est dédié aux patients du service afin d’apporter une sensibilisation au jeûne nocturne •et sur la dénutrition qui est un risque pour le patient.

réponse obligatoire

Question 1

Êtes-vous ?

FEMME

HOMME

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Commentaires

Question 3

Pour quel pathologie êtes vous hospitalisé dans le service ?

Question 4

Prenez-vous un traitement médicamenteux ? Si oui lequel ?

réponse obligatoire

Question 5

A votre arrivée dans le service, vous a t'on pris votre poids ?

OUI

NON

Votre poids est'il suivi tout au long de votre prise en charge ?

OUI

NON

Question 6

Connaissez vous les horaires de distribution des repas pour le petit déjeuné, déjeuné et dîner dans ce service ?

Question 8

Lors du service de votre plateau, avez-vous l'appétit ?

OUI

NON

Autre réponse

décocher

Commentaires

Question 9

Finissez vous systématiquement votre plateau repas ?

OUI

NON

Si NON, Pourquoi ?

Avez-vous des difficultés à tenir votre fourchette ?

Avez-vous besoin d'aide pour la mise en bouche de votre assiette ?

La texture de la nourriture est elle adapté ?

Avez-vous un appareil dentaire ?

Prenez-vous des compléments alimentaires ? Si oui vous prenez le dernier à quelle heure ?

Autre réponse

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Question 10

Préféreriez-vous disposer de plateaux repas avec des plus petites quantités régulièrement et d'avoir des collations tout au long de la journée ?

OUI

NON

Autre réponse

décocher

Question 11

Souhaitez vous avoir des collations la nuit ?

OUI

NON

Autre réponse

décocher

Commentaires

Question 12

Pensez-vous que les petits déjeunés doivent être servis avant 7h du matin?

OUI

NON

Autre réponse

décocher

Commentaires

Question 13

Le dîner du soir peut-il etre servi après 19h?

OUI

NON

Autre réponse

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	Moins de 30 minutes	Plus de 30 minutes	1h	45 minutes
Pour le petit déjeuné
Pour le déjeuné
Pour le dîner

QUESTIONNAIRE SUR LE JEÛNE NOCTURNE

Êtes-vous ?

Quel âge avez-vous ?

Pour quel pathologie êtes vous hospitalisé dans le service ?

Prenez-vous un traitement médicamenteux ? Si oui lequel ?

A votre arrivée dans le service, vous a t'on pris votre poids ?

Connaissez vous les horaires de distribution des repas pour le petit déjeuné, déjeuné et dîner dans ce service ?

Le temps laissé pour la prise des repas

Lors du service de votre plateau, avez-vous l'appétit ?

Finissez vous systématiquement votre plateau repas ?

Préféreriez-vous disposer de plateaux repas avec des plus petites quantités régulièrement et d'avoir des collations tout au long de la journée ?

Souhaitez vous avoir des collations la nuit ?

Pensez-vous que les petits déjeunés doivent être servis avant 7h du matin?

Le dîner du soir peut-il etre servi après 19h?