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QUESTIONNAIRE SOUMIS AUX FEMMES

NOM:
PRÉNOM:
ÂGE :

réponse obligatoire

Question 1

Quel est votre niveau d’études ?

Question 2

Quel est votre profession ?

décocher

Question 3

Avez-vous un suivi gynécologique ?

décocher

Question 4

Si oui , quel est sa fréquence ?

décocher

Question 5

Faites-vous l’auto palpation ?

décocher

Question 6

avez-vous déjà réalisé une mammographie ?

décocher

Question 7

rencontrez-vous des problèmes a aller dans un centre de radiologie effectué une mammographie ?(problème de transports,de marche , examen couteux ..)

décocher

Question 8

Avez-vous des antécédents de cancer du sein dans la famille ?

décocher

Question 9

Avez-vous déjà remarqué l’un de ces symptômes (masse dure au niveau des seins ,écoulement mamelonnaire ,gonglions gonflés non douloureux..)

décocher

Question 10

Que pensez vous du dépistage du cancer du sein ?




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C'est facile et gratuit.
C'est parti !