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Coaching privé

Question 1

NOM et PRENOM

Question 2

Pour quel(s) objectif(s) voulez vous être coaché(e) ? (plusieurs réponses possibles, si autre merci de le préciser en commentaires)

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Commentaires

Question 3

Avez vous un objectif précis avec une date limite dans le temps ?

Si oui, merci de le définir en commentaires (ex : compétitions sportives, tests physiques, perte de poids pour un événement ou autre)

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Commentaires

Question 4

Pratiquez-vous une ou plusieurs activité(s) physique(s) au quotidien ?

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Question 5

Si oui, merci de compléter le tableau ci-dessous.

Activité physiqueNombre d'année(s) de pratiquePratique en club ou loisir
Activité 1
Activité 2
Activité 3
Activité 4

Question 6

En moyenne combien de temps passez-vous par semaine à pratiquer une activité physique ?

Question 7

Quelles sont les principales activités physiques que vous avez pratiquées dans le passé ?

Activité physiqueDate de pratiqueFréquence
Activité 1
Activité 2
Activité 3
Activité 4

Question 8

Depuis 1 an, vous êtes-vous blessé(e)?

Si oui, merci de préciser en commentaires la blessure, la date de la blessure et votre rééducation (opération, suivi médical, séances de kiné, auto-médication ou autre)

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Commentaires

Question 9

Souffrez-vous d'une maladie ou de douleurs au quotidien ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre, merci de préciser en commentaires.

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Commentaires

Question 10

Y-a-t-il des gestes du quotidien qui occasionnent des douleurs ?

Si autre, merci de préciser en commentaires.

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Commentaires

Question 11

Quel est votre sexe ?

Question 12

Quel est votre âge ?

Question 13

Quel est votre taille

Question 14

Quel est votre poids

Question 15

Rencontrez-vous des contraintes dans votre activité professionnelle ?

Si autre merci, de préciser en commentaires.

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Commentaires

Question 16

En moyenne combien de temps passez-vous assis(e) ou allongé(e) par jour, hors période de sommeil ?

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Question 17

Nombre d'heures de sommeil

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Question 18

Quelles sont vos disponibilités ?




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