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Questionnaire de suivi de plaie en dialyse

réponse obligatoire

Question 1

Date de début de la plaie :
Localisation :
Dimension :

Question 2

Désinfection :

décocher

Question 3

Détersion :

* entourer la méthode utilisée

décocher

Question 4

Descriptif de la plaie

décocher

Question 5

Pourtour de la plaie :

décocher

Question 6

Exsudat :

décocher

Question 7

Compression veineuse :

* entourer la méthode utilisée

décocher

Question 8

Pansement utilisé :

Question 9

Douleur à la réfection :

pas de douleur = 05Douleur insupportable = 10
intensité de la douleur



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