Questionnaire Jeunesse de Cogneau

Les questions sont mises en place de telles sortes que l'on puisse recueillir à l'issue de ce questionnaire un comité jeunesse pour le Centre Social

TA SITUATION ACTUELLE

réponse obligatoire

Question 1

Es tu du Sexe:

Feminin

Masculin

décocher

réponse obligatoire

Question 2

Quel âge as-tu ?

réponse obligatoire

Question 3

Dans quel quartier de Cogneau habites-tu ?

Commentaires

réponse obligatoire

Question 4

Es-tu scolarisé?

oui

non

décocher

réponse obligatoire

Question 5

Dans quelle école es tu ? En quelle Classe es tu ?

Question 7

Tes parents perçoivent-ils une allocation caf ?

oui

non

décocher

TES ACTIVITES QUOTIDIENNES

réponse obligatoire

Question 8

Quelles sont tes activités en dehors de l'école ?

réponse obligatoire

Question 9

Que fais tu quand tu restes à la maison ?

T'occuper de tes frères et soeurs

Jeux

Portable ( réseaux )

Autres

Commentaires

réponse obligatoire

Question 10

Fais tu parti d'une association ?

Centre Social

réponse obligatoire

Question 11

Connais tu le centre social ? si oui comment ?
Connais tu les activités que l'on propose ?

réponse obligatoire

Question 12

Si tu pouvais faire parti de la vie du centre social, qu'est ce qui t'intéresserait ?

Faire parti du comité jeunesse afin de réfléchir à la mise en place des activités sur le centre social

Groupe de paroles dédiés aux ados sur des thématiques de votre choix

Activités de loisirs

espace de jeux de sociétés

insertion

autres

COORDONNEES

réponse obligatoire

Question 13

Coordonnées

réponse obligatoire

Question 14

ADO


Nom
Prénom
Numéro de téléphone

Question 15

PARENT


Nom
Prénom
Numéro de téléphone

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C'est facile et gratuit.

C'est parti !

	0	1	2	3	4	5	6
Entre 0 et 3 ans								décocher
Entre 3 et 6 ans								décocher
Entre 7 et 10 ans								décocher
Entre 11 et 14 ans								décocher
Entre 15 et 18 ans								décocher

Questionnaire Jeunesse de Cogneau

TA SITUATION ACTUELLE

Es tu du Sexe:

Quel âge as-tu ?

Dans quel quartier de Cogneau habites-tu ?

Es-tu scolarisé?

Dans quelle école es tu ? En quelle Classe es tu ?

As-tu des frères et sœurs ?

Tes parents perçoivent-ils une allocation caf ?

TES ACTIVITES QUOTIDIENNES

Quelles sont tes activités en dehors de l'école ?

Que fais tu quand tu restes à la maison ?

Fais tu parti d'une association ?

Centre Social

Connais tu le centre social ? si oui comment ? Connais tu les activités que l'on propose ?

Si tu pouvais faire parti de la vie du centre social, qu'est ce qui t'intéresserait ?

COORDONNEES

Coordonnées

ADO

PARENT

Connais tu le centre social ? si oui comment ?
Connais tu les activités que l'on propose ?