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Formulaire de demande d'intervention CRETH

Le CRETH et le SATIH sont des services agréés et subsidiés par l’AViQ.
Pour toute personne :
- De moins de 65 ans (excepté les personnes ayant déjà un dossier ouvert à l’AViQ avant 65 ans)
- Présentant une déficience (ex : malvoyant, malentendant, tétra/para/hémiplégique, personne souffrant de troubles de la communication, de déficiences cognitives, de sclérose latérale amyotrophique, …)
- Reconnue par l’AViQ (ou en attente de reconnaissance)
En cas de doute, vous pouvez contacter votre Bureau Régional afin de vérifier si vous rentrez dans les conditions d’admission pour bénéficier d’un de nos services.
Ce formulaire peut être rempli par le médecin traitant, un service social, le bénéficiaire, un proche ou toute autre personne de confiance.

réponse obligatoire

Question 1

Qui remplit ce formulaire?

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 2

Informations concernant le bénéficiaire :

nom
prénom
adresse
date de naissance

réponse obligatoire

Question 3

Quelle est la demande?

oui non
demande pour une aide à la communication
demande pour une aide à l'accès à l'outil informatique car présence de troubles moteurs
demande pour une aide visuelle

réponse obligatoire

Question 4

Expliquez brièvement les difficultés et en quoi l'outil technologique pourrait vous aider au quotidien.

réponse obligatoire

Question 5

Possession d'outils informatiques chez le bénéficiaire et niveau d'expertise

oui nondébutantintermédiraire
ordinateur
tablette
smartphone

réponse obligatoire

Question 6

Si vous n'êtes pas le bénéficiaire, veuillez compléter les informations suivantes :

coordonnées
nom
lien



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