Questionnaire patient

De manière générale

réponse obligatoire

Question 1

Comment définissez-vous l'asthme ?

Question 2

Comment vivez vous l'asthme au quotidien ?

Quels symptômes ? Ressentez vous des difficultés dans les activités quotidennes ?

Question 3

Pensez-vous que l'asthme impacte vos relations sociales ?

Si oui, de quelle manière ?

Question 4

Pensez-vous que l'asthme impacte votre profession ?

Si oui, de quelle manière ?

Question 5

Votre entourage a-t-il connaissance de votre asthme ? Comment échangez-vous sur le sujet avec votre entourage ?

Manifestations diverses

Question 6

Avez-vous déjà fait une ou plusieurs crises d’asthme ?

Si oui, ont-elles nécessité une hospitalisation ?

Question 7

Comment se manifestent ces crises ?

Question 8

Pensez-vous que l'apparition de vos crises d'asthme soit fréquente ?

Préciser la fréquence si vous le pouvez.

Question 9

Dans quelles circonstances votre asthme s'aggrave-t-il?

Question 10

Seriez-vous en mesure de citer les facteurs susceptibles de déclencher une crise d'asthme ?

Question 11

De quelle façon pouvez-vous définir le terme d'exacerbation d’asthme ?

La prise en charge

Question 12

Quel est votre traitement au quotidien ?

Si vous les connaissez, citez les noms, les posologies,...

Question 13

Sauriez-vous expliquer à quoi sert votre traitement ?

Question 14

Est ce que votre traitement a amélioré votre vie quotidienne ?

Si oui, pouvez-vous l'expliquer ?

Question 15

Vous arrive-t-il d'oublier votre traitement ?

Si oui, à quelle fréquence ?

Question 16

Vous arrive-t-il de ne pas prendre volontairement votre traitement ?

Si oui, pourquoi ?

Question 17

Quelles sont vos impressions sur la façon dont vous utilisez les traitements à inhaler ?

Pensez-vous les utiliser correctement ?

Question 18

Quel traitement prenez-vous en cas de crise d'asthme ?

Si vous le connaissez, citez le nom, la façon dont vous le prenez...

La place du suivi et du contrôle de l'asthme

Question 19

Que pouvez-vous dire sur le contrôle de votre asthme ?

Des symptômes persistent-ils malgré le traitement ?
Avez-vous des symptômes la nuit en particulier ?

Question 20

Pensez-vous avoir un suivi régulier de votre asthme ?

A quelle fréquence consultez-vous votre médecin généraliste pour votre asthme ?
Etes-vous suivi par un spécialiste ? Quelle est la fréquence des rendez-vous ?

Aspects divers

Question 21

Pratiquez-vous une activité physique ?

Si oui, citez l'activité et la fréquence de celle ci.

Question 22

Votre asthme vous gêne-t-il dans la réalisation d'activité physique ?

Si oui, de quelle façon ?

Question 23

Que pourriez-vous dire concernant l'accompagnement des professionnels de santé qui vous entourent ?

Question 24

Avez-vous d'autres remarques à propos de l'asthme que nous n'aurions pas abordé ?