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Recueil d'informations auprès des personnes âgées de + 70 ans pour détecter un éventuel isolement

Ce questionnaire sera distribué auprès de ce public(après consentement) vivant dans le rural par les facteurs de La Poste.
Le traitement des réponses permettra la mise en place d'actions d'accompagnement par les services CLIC si un contexte d'isolement est avéré ou autre besoin(s).

réponse obligatoire

Question 1

Domiciliation de la personne

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réponse obligatoire

Question 2

Quel est votre âge

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réponse obligatoire

Question 3

Situation familiale

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réponse obligatoire

Question 4

Avez-vous de la famille ou des proches ?

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Question 5

Si vous vivez seul(e) combien de visites avez-vous ?

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réponse obligatoire

Question 6

Avez-vous la possibilité de sortir de chez vous sans aucune aide ?

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réponse obligatoire

Question 7

Avez-vous un véhicule personnel à votre disposition ?
Ou si vous vivez en couple/famille la personne en possède t'il un ?

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Question 8

Quels sont vos moyens de communication avec vos proches ou autres ?

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Commentaires

réponse obligatoire

Question 9

Avez-vous près de chez vous des commerces et/ou services de proximité (Alimentation, Pharmacie, La Poste, Administration...) ?

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Question 10

Avez-vous à proximité des lieux dédiés aux loisirs (Bar, Restaurant, Bibliothéque, cinéma, salle de sport adaptée, animation sociale...) ?

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réponse obligatoire

Question 11

Si vous aviez la possibilité de vous déplacer, avec ou sans aide, aimeriez-vous participer à des rencontres conviviales (animations sociales, sports collectifs santé, conférences, ateliers séniors de prévention...) ?

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C'est parti !
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