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Questionnaire à destination des seniors

Dans le cadre de notre formation d'éducateur spécialisé, nous devons mettre en place un projet à destination des seniors.
Ce questionnaire nous permettra notamment de recueillir des données pour la construction de notre écrit. Par la même occasion, ces données nous permettrons de faire une ébauche du projet à réaliser pour la validation de notre diplôme.

Informations générales :

réponse obligatoire

Question 1

Quel âge avez-vous ?

décocher

réponse obligatoire

Question 2

Où vivez-vous ?

réponse obligatoire

Question 3

Dans quel localité résidez-vous ?

décocher

Environnement :

réponse obligatoire

Question 4

Vivez-vous seul ?

décocher

Question 5

Si vous vivez accompagné, avec qui vivez-vous ?

Question 6

Quelle est votre situation maritale ?

réponse obligatoire

Question 7

Ressentez-vous un sentiment d'isolement ?

décocher

réponse obligatoire

Question 8

Recevez-vous de la visite ?

décocher

Question 9

Si vous recevez de la visite, de qui ?

réponse obligatoire

Question 10

Réalisez-vous des sorties en dehors de votre ville de résidence ? (Vacances, réunions de familles, activités etc.)

décocher

Accompagnement au quotidien :

Question 11

Bénéficiez-vous d'une aide ?

Question 12

Vous sentez-vous écouté par le corps médico-social ?

décocher

Question 13

Quels moyens utilisez-vous pour vous déplacer ?

Loisirs :

réponse obligatoire

Question 14

Avez-vous des loisirs de prédilection ?

décocher

Question 15

Si vous avez des loisirs de prédilection, lesquels ?

Question 16

Pratiquez-vous encore ce loisir ?

décocher

Question 17

Seriez-vous intéressé pour partager ce loisir avec d'autres personnes ?

décocher



Vous aussi, créez votre questionnaire en ligne !
C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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