Questionnaire réflexologie aromatique adulte

La Réflexologie Plantaire n’est là qu’en prévention et en soutien de votre traitement afin de soulager vos douleurs et améliorer votre état général dans le bien-être et la bienveillance. Elle n’est pas là pour diagnostiquer et ne peut se substituer à un traitement médical. En cas de doute, consulter un médecin.

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Question 1

Avez-vous déjà consulté un spécialiste au cours des 15 derniers jours ? (ostéopathe, chiropracteur, acuponcteur, mésothérapeute, réflexologue, microkiné, énergéticien,...) Si c'est le cas, il faudra attendre la fin des 15 jours qui suit votre dernière séance avec le spécialiste en question avant de reprendre RDV avec moi.

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Question 2

NOM, Prénom :

Question 3

Sexe

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Question 4

Date naissance :

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Question 5

Comment est votre état de santé général?

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Question 6

Souffrez vous d'une maladie chronique? Si oui, précisez laquelle et si vous êtes sous traitement médical.

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Question 7

Avez-vous déjà été opéré? si oui précisez la nature et date d'intervention :

Si vous avez reçu une intervention chirurgicale récente, merci d'attendre quelques semaines voir quelques mois (suivant l'importance de l'opération), en demandant l'avis à votre médecin traitant ou chirurgien, avant de venir recevoir ce soin.

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Question 8

Souffrez-vous d'une maladie cancéreuse ? Si oui, merci de demander l'accord à votre médecin pour effectuer cette séance et précisez aussi si vous suivez un traitement (chimiothérapie, radiothérapie ou autre)

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Question 9

Avez-vous un corps étranger dans le corps (Stérilet, prothèse, stent, stimulateur/pile cardiaque, broche/plaque, cathéter...) ? Si oui, précisez lequel et où il est situé.

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Question 10

Si vous êtes une femme, êtes-vous enceinte ? Si oui précisez la date du terme

Si vous en êtes à moins de 3 mois de grossesse ou que votre grossesse est à risque, vous ne pourrez pas recevoir ce soin.

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Question 11

Si vous êtes une femme, êtes-vous ménopausée ou en pré-ménopause ? Si oui, précisez depuis quand et si vous prenez un traitement hormonal

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Question 12

Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’une quelconque dépendance (café, somnifère, alcool, drogue,
cigarettes, autre) ? Si oui, précisez

Si vous êtes sous l'emprise de drogue, alcool, stupéfiant ou somnifère au moment de venir, vous ne pourrez pas recevoir ce soin.

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Question 13

Souffrez-vous de troubles du système nerveux ? Si vous êtes sous traitement médical, précisez

En cas de : Dépression grave et sévère en cours, Bipolarité/paranoïae/schizophrènie, Troubles neurologiques ou psychiques importants, vous ne pouvez pas recevoir ce soin.

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Question 14

Souffrez-vous de maladies ou pathologies cardio-vasculaires ? Précisez si traitement médical

Dans ces cas : Varices très importantes (artérites ou ulcères variqueux) /Phlébite/ thrombophlébite / Problèmes circulatoires graves / Œdèmes cardiaques / embolie pulmonaire / AVC ou Infarctus récent, vous ne pourrez pas recevoir ce soin.

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Question 15

Souffrez-vous de troubles urinaire ou rénaux ? Précisez si traitement médical

Si Colique néphrétique ou pyélonéphrite en cours, vous ne pourrez pas recevoir un soin de réflexologie.

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Question 16

Souffrez-vous de maladie ou problèmes endocriniens ou métaboliques ? Précisez si traitement médical

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Question 17

Souffrez-vous de troubles ou maladies ORL et respiratoires ou pulmonaires ? Précisez si traitement médical

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Question 18

Souffrez-vous de troubles hormonaux ou problème génitaux ? Si vous êtes sous traitement médical, précisez

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Question 19

Souffrez-vous de problèmes ostéo-articulaire ou de la colonne ? précisez si vous êtes suivi par un spécialiste et si vous prenez un traitement

Si vous avez une fracture ou entorse sévère récente sur la zone à masser, vous ne pourrez pas recevoir ce soin.

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Question 20

Souffrez-vous de problèmes digestifs ou intestinaux ? précisez si traitement médical

Si Insuffisance hépatique, colique hépatique ou biliaire en cours, vous ne pourrez pas recevoir ce soin.

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Question 21

Souffrez-vous de problèmes lymphatique ? précisez si traitement médical

Si, Œdèmes lymphatiques ou lymphœdèmes et Fièvre récente, vous ne pourrez pas recevoir un soin de réflexologie.

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Question 22

Avez-vous des problèmes de peau ou blessure/lésion ? (sur la zone à masser uniquement)

Si vous avez : Blessure / Ecchymose / Brûlure / Lésion sur la zone à masser, vous ne pourrez pas recevoir ce soin.

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Question 23

Avez-vous déjà utilisé les huiles essentielles ?

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