Questionnaire première visite

réponse obligatoire

Question 1

Quels sont vos noms et prénoms ?

réponse obligatoire

Question 2

Quel est votre date de naissance ?

Question 3

Quel est votre profession ?

Question 4

Quels sont vos loisirs ? Qu'aimez vous faire dans la vie ?

sport, lecture, théâtre, cinéma, jeux vidéos, jardinage, balade, gymnastique, randonnée, bricolage

Question 5

Si vous faites du sport, lequel et à quelle fréquence ?

Question 6

Passez-vous du temps :

Question 7

Quel est le motif de votre consultation ?

Question 8

Si vous venez pour une douleur physique, depuis quand avez vous mal ?

Question 9

Est-ce la première fois ou est-ce un problème récurrent ?

Question 10

Avez-vous déjà vu d'autres thérapeutes pour cette douleur ou pour une autre ? (Ostéopathe, Kinésithérapeute, Étiopathe ....) Si oui, avez-vous constaté des améliorations ?

Question 11

Qu'est-ce que cette douleur vous empêche de faire ou d'exprimer ? (faire du sport, être concentré.é, faire votre travail, être heureux.se....)

Question 12

Avez-vous d'autres douleurs ?(genoux, coudes, chevilles, mâchoire...)

Question 13

Avez-vous des maux de tête ou des migraines ? Si oui, à quelle fréquence ?

Question 14

Avez-vous des soucis digestif ? (diarrhée, constipation, ballonnement, brûlures d'estomac....) Si oui, le ou lesquels ?

Question 15

Comment est votre sommeil ? Avez-vous du mal à vous endormir ? Avez-vous des réveils nocturnes ? Vous sentez vous reposé au réveil ?

Question 16

Avez-vous des soucis au niveau gynécologique ou urologique ? Si oui, lesquels ?

Question 17

Êtes-vous enceinte ? Si oui, de combien de mois ?

Question 18

Avez-vous déjà eu des accidents de voiture ? vélo ? moto ?

Question 19

Avez-vous déjà eu des chocs ou chutes sur la tête ?

Question 20

Avez-vous déjà eu des chutes sur les fesses ( béton, verglas, escalier ...) ? Des chutes à plat dos ? Des chutes à plat ventre ?

Question 21

Avez-vous déjà eu des entorses ou des fractures ? Si oui lesquelles ? (chevilles, genoux, coudes, poignets, côtes....)

Question 22

Avez-vous des maladies connues ? (hypertension, diabète, cholestérol, hypo/hyperthyroïdie, cancer ou antécédent, maladie de peau....)

Question 23

Avez-vous des maladies inflammatoire ou immunitaire ? (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante ...)

Question 24

Avez-vous des maladies qui touchent le système nerveux ? (sclérose en plaque, neuropathie...)

Question 25

Prenez-vous un traitement médical régulier ? Si oui, lequel ?

Question 26

Avez-vous pris un traitement médical au long court ? Si oui, lequel ?

Question 27

Comment vous sentez-vous dans votre corps ?

Question 28

Avez-vous déjà eu un suivi psychologique ? (dépression, burn out...)

Question 29

Auriez-vous autre chose que vous aimeriez nous communiquer ?

Question 30

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de stress ?

Question 31

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de joie, bonheur dans la vie ?

Question 32

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de satisfaction au travail ?

Question 33

Sur une échelle de 1 à 10, quel est votre niveau de confort de vie ?

Question 34

Si vous n'aviez plus de douleurs ou symptômes, que pourriez vous faire de plus ? Qu'est-ce que cela changerait dans votre vie ? De quoi pourriez vous plus profiter ?

Question 35

Quelles capacités aimeriez-vous avoir en plus ? (plus d'équilibre, plus de confiance, être plus heureux.se....)

Question 36

Quand êtes-vous le plus disponible ?

Commentaires

Question 37

Seriez-vous disponible pour une session d'information gratuite sur la chiropraxie le mercredi soir à 20h ?

réponse obligatoire

Question 38

Êtes-vous prêt.e à vous investir dans votre santé ?

Commentaires

Merci d'avoir pris le temps de répondre sincèrement à ce questionnaire.