Dites moi qui vous êtes ?

réponse obligatoire

Question 1

Nom et Prénom

Question 2

Pour quel(s) objectif(s) voulez vous être coaché(e)?(plusieurs réponses possibles, si autre merci de le préciser en commentaires)

Commentaires

Question 3

Avez vous un objectif précis avec une date limite dans le temps ?(si oui , merci de le définir en commentaires)

Commentaires

Question 4

Pratiquez-vous une ou plusieurs activité(s) physique(s) au quotidien ?

Question 5

Si oui , merci de compléter le tableau ci-dessous.

Question 6

En moyenne combien de temps passez-vous par semaine à pratiquer une activité physique

Question 7

Quelles sont les principales activités physiques que vous avez pratiquées dans le passé?

Question 8

Depuis 1 an, vous êtes-vous blessé(e)?(si oui merci de préciser en commentaires la blessure et votre rééducation)

Commentaires

Question 9

Souffrez-vous d'une maladie ou de douleurs au quotidien?(plusieurs réponses posibles)
(si autre, merci de préciser en commentaires)

Commentaires

Question 10

Y-a-t'il des gestes du quotidien qui occasionnent des douleurs ?
(si autre, merci de préciser en commentaires)

Commentaires

Question 11

Y-a-t'il des gestes du quotidien que vous n'osez plus faire par crainte de douleurs ou de ne pas y arriver?
(si autre, merci de préciser en commentaires)

Commentaires

Votre Profil

Question 12

Quel est votre sexe?

Question 13

Quel est votre âge?

Question 14

Quel est votre taille?

Question 15

Quel est votre poids?

Question 16

Quelle est votre situation familiale?

Question 17

Quelle est votre activité professionelle?

Question 18

Rencontrez-vous des contraintes dans votre activité professionnelle?
(si autre merci ,de préciser en commentaires)

Commentaires

Question 19

En moyenne combien de temps passez-vous assis(e) ou allongé(e) par jour, hors période de sommeil?

Question 20

Sur une échelle de 1 à 10 , comment est votre sommeil?

Question 21

Combien de temps avez vous pour vous entrainer ?

Question 22

Comment pensez-vous vous entrainer ?(plusieurs réponses possible )

Question 23

Souhaitez vous avoir des conseils sur l'alimentation ? (ex: recette,conseil alimentaire...)

Question 24

Décrivez moi votre alimentation journalière ( petit déjeuner, le repas du midi , le diner )

Question 25

Prenez vous une collation dans la journée ?(si oui, merci de préciser "quand" en commentaire)

Commentaires

Question 26

Consommez vous des cigarettes ? (si oui, combien par jours , merci de le préciser en commentaire)

Commentaires

Question 27

Consommer vous de l'alcool ? (si oui, merci de le préciser la quantité en commentaire)

Commentaires

Question 28

Quelle est votre motivation sur une échelle de 1 à 10?

Question 29

Pour toutes informations supplémentaires ,merci de me le préciser en commentaire