QUESTIONNAIRE D'ÉVALUATION EN VUE D'UN PROGRAMME/COACHING SPORTIF PERSONNALISÉ

INFORMATIONS PERSONNELLES

réponse obligatoire

Question 1

Quel est votre nom ?

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Question 2

Quel est votre prénom ?

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Question 3

Quel est votre sexe ?

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Question 4

Quel est votre âge ?

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Question 5

Quelle est votre taille ?

réponse obligatoire

Question 6

Quel est votre poids ?

réponse obligatoire

Question 7

Dans quelle ville, habitez-vous ?

réponse obligatoire

Question 8

Votre situation familiale :

réponse obligatoire

Question 9

Quel est votre activité professionnelle ou études ?

Question 10

Votre adresse mail

Question 11

Avez-vous Instagram ? Si oui, veuillez l'entrer, merci.

Question 12

Il y a t-il d'autres moyens de vous joindre (téléphone, facebook, snapchat,...) ?

MODE DE VIE

Question 13

Rencontrez-vous des contraintes dans votre activité professionnelle ou votre quotidien ?

Si autre, merci de préciser en commentaire.

Commentaires

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Question 14

En moyenne, combien de temps passez-vous assis(e) ou allongé(e) par jour, hors période de sommeil ?

réponse obligatoire

Question 15

Quels jours de la semaine êtes-vous disponible pour votre séance ? et à quelles horaires ?

réponse obligatoire

Question 16

Quel est votre temps disponible ? (par ex : 30min, 1h, 1h30 d'entrainement,...)

VOTRE LIEN AVEC LE SPORT EN GÉNÉRAL ET VOTRE SANTE

réponse obligatoire

Question 17

Pratiquez-vous une ou plusieurs activité(s) physique(s) au quotidien ?

Question 18

En moyenne combien de temps passez-vous par semaine à pratiquer une activité physique ?

Question 19

Si oui, merci de compléter le tableau ci-dessous :

Question 20

Quelles sont les principales activités physiques que vous avez pratiquées dans le passé ?

réponse obligatoire

Question 21

Depuis 1 an, vous êtes-vous blessé(e)?

Si oui, merci de préciser en commentaires la blessure, la date de la blessure et votre rééducation
(opération, suivi médical, séances de kiné, auto-médication ou autre)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 22

Souffrez-vous d'une maladie ou de douleurs au quotidien ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre, merci de préciser en commentaires.

réponse obligatoire

Question 23

Y-a-t-il des gestes du quotidien qui occasionnent des douleurs ? (plusieurs réponses possibles)

Si autre, merci de préciser en commentaires.

Commentaires

réponse obligatoire

Question 24

Y-a-t-il des gestes du quotidien que vous n'osez plus faire par crainte de douleurs ou de ne pas y arriver ?

Si autre, merci de préciser en commentaires.

Commentaires

ANALYSE MORPHOLOGIQUE :
Merci de bien vouloir envoyer une photo :
- de face
- de côté
- de dos
A l'adresse e-mail : contact.dinomontana@gmail.com
Ou par Instagram : dino.coaching

PSYCHOLOGIE

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Question 25

En 3 mots pour vous décrire :

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Question 26

Votre bonheur sur une échelle :

Question 27

Quelles sont les choses de votre vie qui vous rendent heureuse ?

Facultatif

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Question 28

De quoi avez-vous plus besoin de moi ? Quels sont vos attentes ?

réponse obligatoire

Question 29

3 forces :

réponse obligatoire

Question 30

3 faiblesses :

PROGRAMME/COACHING SPORTIF

réponse obligatoire

Question 31

Pour quel(s) objectif(s) ?

(plusieurs réponses possibles, si autre merci de le préciser en commentaires)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 32

Avez vous un objectif précis avec une date limite dans le temps ?

Si oui, merci de le définir en commentaires
(ex : compétitions sportives, tests physiques, perte de poids pour un événement, pour l'été à la plage ou autre)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 33

Quels sont les équipements à votre disposition ?

Quels sont également vos exercices préférées et quels matériels préferez-vous ?

Commentaires

Question 34

Quelque chose à rajouter ?