réponse obligatoire
Question 1
| Noms du patient | |
| Age | |
| Sexe | |
| Date d’entrée en hospitalisation | |
| Période de suivi du |
Commentaires
réponse obligatoire
Question 2
| Frapper 0 |
décocher
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| Tirer les cheveux 0 |
décocher
| ||||||
| Griffer 0 |
décocher
| ||||||
| Pousser 0 |
décocher
| ||||||
| Bousculer 0 |
décocher
| ||||||
| Donner un coup avec un objet 0 |
décocher
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Commentaires
Question 3
| Se frapper la tête 0 |
décocher
| ||||||
| Se donner des coups sur le corps 0 |
décocher
| ||||||
| Se mordre 0 |
décocher
| ||||||
| S’arracher les cheveux 0 |
décocher
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Question 4
| Casser des objets 0 |
décocher
| ||||||
| Jeter des objets 0 |
décocher
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| Renverser des meubles 0 |
décocher
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| Déchirer des livres, des magazines 0 |
décocher
| ||||||
| Déchirer les vêtements 0 |
décocher
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Commentaires
Question 5
| Crier 0 |
décocher
| ||||||
| Cracher sur autrui 0 |
décocher
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| S’enfuir 0 |
décocher
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| Se déshabiller en public 0 |
décocher
| ||||||
| Insulter 0 |
décocher
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| Etre en opposition verbale ou physique 0 |
décocher
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Commentaires
Question 6
| Manipulation des selles 0 |
décocher
| ||||||
| Dépôts d’urines 0 |
décocher
| ||||||
| Mouilles le lit 0 |
décocher
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Commentaires
Question 7
| Balancements, 0 |
décocher
| ||||||
| Mouvements des mains, 0 |
décocher
| ||||||
| Bruits répétitifs 0 |
décocher
| ||||||
| Bruxisme 0 |
décocher
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Commentaires
Question 8
| Hyper sélectivité 0 |
décocher
| ||||||
| Refus 0 |
décocher
| ||||||
| Vomissement 0 |
décocher
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| Pica 0 |
décocher
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| Recherche permanente de nourriture 0 |
décocher
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Commentaires
Question 9
| Gestes masturbatoires 0 |
décocher
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| insomnie de reveil 0 |
décocher
| ||||||
| Insomnie d'endormissement 0 |
décocher
| ||||||
| cauchemars 0 |
décocher
| ||||||
| Autres jeux sexuels 0 |
décocher
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Commentaires