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suivi nutritionnel

Voici un petit questionnaire afin de pouvoir avoir des informations avant que l'on ne se rencontre. Il me permettra de prévoir votre plan nutritionnel de départ. Merci de me renvoyer le questionnaire au plus tard 5 jours avant notre rendez-vous afin que j'aie le temps de l'analyser au mieux et ainsi de vous fournir votre plan nutritionnel lors de notre rendez-vous.

réponse obligatoire

Question 1

Nom et prénom

réponse obligatoire

Question 2

Quelle est votre date de naissance?

réponse obligatoire

Question 3

Votre adresse complète

réponse obligatoire

Question 4

Numéro de GSM

réponse obligatoire

Question 5

Adresse mail

réponse obligatoire

Question 6

Quel métier exercez-vous?

réponse obligatoire

Question 7

Poids et taille

Le petit déjeuner

réponse obligatoire

Question 8

Votre petit déjeuner?

Prenez-vous un petit déjeuner ?
Est-il plutôt sucré ou salé?
Prenez-vous votre petit déjeuner chez vous ou au travail?

réponse obligatoire

Question 9

Que mangez-vous et que buvez-vous au petit déjeuner? Soyez le plus précis possible.

Question 10

Avez-vous une sensation de faim entre le petit déjeuner et le dîner? Si oui, que mangez-vous?

A midi

réponse obligatoire

Question 11

Où prenez vous votre dîner?

décocher

réponse obligatoire

Question 12

Que mangez-vous à midi? Soyez le plus précis possible.

Question 13

Avez-vous une sensation de faim entre le midi et le soir? Si oui, que mangez-vous?

Le souper

réponse obligatoire

Question 14

Où prenez-vous votre souper?

décocher

réponse obligatoire

Question 15

Que mangez-vous au souper et à quelle heure? Soyez précis.

Vos habitudes alimentaires?

Question 16

Nombre de fois par semaine...

Viande rouge
Volaille
Poisson
Oeufs
Légumes
Féculents
Fruits
Légumineuse

Question 17

Quand prenez-vous votre repas principal?

décocher

Question 18

Combien de verres en buvez-vous par jour?

Eau
Thé
Café
Vin
Jus/soda
Lait/laits végétaux
Autres

Question 19

Vos aliments préférés sont-ils plutôt sucrés ou salés? Donnez des exemples de vos aliments préférés (dont vous avez du mal à vous passer)

réponse obligatoire

Question 20

Mangez-vous des matières grasses à chaque repas?

décocher

Question 21

Quelles matières grasses consommez-vous?

réponse obligatoire

Question 22

Combien de temps prenez-vous pour consommer votre repas?

décocher

réponse obligatoire

Question 23

Pourquoi mangez-vous?

décocher

réponse obligatoire

Question 24

Etes-vous attentif à ce que vous mangez( bio, local, de saion....)

décocher

réponse obligatoire

Question 25

Prenez vous des médicaments? Si oui, pourquoi?

réponse obligatoire

Question 26

Pourquoi venez-vous me voir?

réponse obligatoire

Question 27

Pratiquez-vous un sport? Si oui lequel et combien de temps par semaine?

réponse obligatoire

Question 28

Composition du ménage

réponse obligatoire

Question 29

Avez-vous été en surpoids pendant l'enfance?

décocher

réponse obligatoire

Question 30

Faites-vous le yoyo avec votre poids?

décocher

réponse obligatoire

Question 31

Quelle est votre motivation? (Améliorer ma santé, rentrer dans mes vêtements, avoir moins mal aux genoux, apprendre à manger équilibrer, stabiliser mon poids...)

réponse obligatoire

Question 32

Y a t'il des personnes qui ont des problèmes de poids dans votre famille? Si oui, qui?

Question 33

Avez-vous des troubles digestifs?

réponse obligatoire

Question 34

Aimez-vous cuisiner?

décocher

réponse obligatoire

Question 35

Que ne pouvez-vous pas manger ou n'aimez-vous vraiment pas?




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C'est facile et gratuit.
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