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Questionnaire sur Qualité de Vie

réponse obligatoire

Question 1

Bonjour, merci d'inscrire vos initiales

réponse obligatoire

Question 2

Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac à provisions chargé ou une valide?

Pas du toutUn peuAssezBeaucoup
Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac à provisions chargé ou une valide?

réponse obligatoire

Question 3

Avez-vous des difficultés à faire de longue promenade?

Pas du toutUn peuAssezBeaucoup
Avez-vous des difficultés à faire de longue promenade?

réponse obligatoire

Question 4

Avez-vous des difficultés à faire un petit tour dehors?

Pas du toutUn peuAssezBeaucoup
Avez-vous des difficultés à faire un petit tour dehors?

réponse obligatoire

Question 5

Etes-vous obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil pendant la journée?

Pas du toutUn peuAssezBeaucoup
Etes-vous obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil pendant la journée?

réponse obligatoire

Question 6

Avez-vous besoin d'aide pour manger, vous habiller, faire votre toilette ou aller aux toilettes?

Pas du toutUn peuAssezBeaucoup
Avez-vous besoin d'aide pour manger, vous habiller, faire votre toilette ou aller aux toilettes?

Au cours de la semaine passée:

réponse obligatoire

Question 7

Avez-vous été gêné(e) pour faire votre travail ou vos activités de tous les jours ?

Pas du toutUn peuAssezBeaucoup
Avez-vous été gêné(e) pour faire votre travail ou vos activités de tous les jours ?

réponse obligatoire

Question 8

Avez-vous été gêné(e) dans vos activités de loisirs?

Pas du toutUn peuAssezBeaucoup
Avez-vous été gêné(e) dans vos activités de loisirs?



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