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Questionnaire pour un Espace de Vie Sociale sur le territoire

La structure "Les petits tacots" prépare un projet d'Espace de Vie Sociale (EVS).

C'est quoi un EVS ?
C'est un lieu de proximité, agréé par la CAF, géré par une association loi de 1901, qui développe des actions collectives de renforcement des liens sociaux et familiaux sur un territoire, avec la participation directe des habitants. Ces actions s'appuient sur les solidarités et les échanges (de service et/ou de compétences, de rencontres) entre les habitants.
Il s'agit donc d'actions nées au COEUR de la POPULATION!

Pourquoi ce questionnaire?
Parce que pour créer un EVS sur un territoire, il est important de mieux connaître la population et de partir de ses besoins, de ses attentes et de ses envies.

Pour qui?
Habitants, jeunes ou moins jeunes, associations locales, clubs, ... Un espace de vie sociale est une structure qui s'adresse à tous!

Questionnaire:
1. la réponse à toutes les questions est souhaitée
2. plusieurs personnes d'une même famille peuvent répondre (un questionnaire par personne)
3. ce questionnaire est anonyme. Néanmoins, si vous êtes intéressé(e) par cette démarche, que vous souhaitez un échange plus approfondi sur le sujet ou si vous désirez être recontacté(e) pour vous impliquer dans son élaboration, nous vous encourageons à nous laisser vos coordonnées (espace dédié à la fin du questionnaire)
4. ce questionnaire ne prendra pas plus de 5 minutes

Merci beaucoup pour votre coopération !

réponse obligatoire

Question 1

Pseudonyme, nom ou groupe

réponse obligatoire

Question 2

Vous êtes:

Commentaires

réponse obligatoire

Question 3

Votre âge:

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réponse obligatoire

Question 4

Avez-vous un ou des enfants?

décocher

réponse obligatoire

Question 5

Si oui, combien d'enfants ? Quel(s) âge(s) ?

Si vous n'en avez pas répondez simplement à cette question: "zéro enfant"

réponse obligatoire

Question 6

Si oui, vive(nt)-il(s) au sein de votre foyer ?

Si vous n'en avez pas cochez simplement la case "zéro enfant"

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 7

Si oui, sont-ils/ est-il scolarisé(s)?

Si vous n'en avez pas cochez simplement la case "zéro enfant"

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 8

Si vous avez des enfants, à quel(s) mode(s) de garde avez-vous recours?

Si vous n'en avez pas cochez simplement la case "zéro enfant"

réponse obligatoire

Question 9

Si vous avez des enfants, quelle(s) tranche(s) d'âge est concernée par un mode de garde?

Si vous n'en avez pas répondez simplement à cette question: "zéro enfant"

réponse obligatoire

Question 10

Si vous avez des enfants, pratiquent-ils des activités extra-scolaires? Lesquelles?

Si vous n'en avez pas répondez simplement à cette question: "zéro enfant"

réponse obligatoire

Question 11

Concernant la parentalité, rencontrez-vous des difficultés?
Sur quel(s) thème(s) aimeriez-vous avoir des clés?

Si vous n'en avez pas répondez simplement à cette question: "zéro enfant"

réponse obligatoire

Question 12

Vous êtes:

décocher

Commentaires

Question 13

Connaissez-vous vos voisins?

décocher

Commentaires

Question 14

Avez-vous avec vos voisins des relations d'échange, de coopération ou de solidarité?

décocher

Question 15

Vous vous sentez:

décocher

Question 16

Êtes-vous véhiculé?

décocher

Question 17

Vous avez déjà envisagé d'utiliser une ou plusieurs des alternatives suivantes:

Commentaires

Question 18

Vous possédez:

Question 19

Effectuez-vous des démarches sur Internet ? (achats, tâches administratives, jeux, ...)

décocher

Question 20

Si vous n'effectuez pas de démarches sur Internet, c'est parce-que:

Commentaires

Question 21

Sur quel(s) sujet(s) souhaiteriez-vous d'avantage d'informations par rapport à Internet ?

réponse obligatoire

Question 22

Quels types d'actions aimeriez-vous voir se développer au sein d'un Espace de Vie Sociale?

Question 23

Quels sont vos talents/atouts?

Question 24

Seriez-vous prêts à les faire partager (vos atouts)?
Si oui, dans quel(s) domaine(s)?

réponse obligatoire

Question 25

Quand êtes-vous plutôt disponible?

réponse obligatoire

Question 26

Seriez-vous prêt(e) à vous investir dans un projet intergénérationnel entre les séniors, les enfants et les adolescents?
Si oui, comment?

Question 27

Comment souhaiteriez-vous être informé(e) des actions et des activités de l'Espace de Vie Sociale ?

Question 28

Expression libre:
Selon vous, sur le territoire de la Communauté de Communes de l'Aillantais, quelles seraient les projets* à mettre en place afin de favoriser le développement des liens entre les habitants ?

* jardin partagé ou rucher / échanges de savoirs, de services ou de compétences / ressourcerie / conseils de quartier / pédibus / accompagnement à l'utilisation d'un ordinateur / accompagnement scolaire / partage de loisirs / réseaux d'entraide (bricolage, cuisine, ...) etc.

Question 29

Si vous souhaitez recevoir de l'information sur l'EVS, laissez-nous vos coordonnées dans la zone de commentaire (en bas de la question) et cochez la case suivante:

coordonnées à donner:
- Nom de famille
- Prénom
- Adresse de messagerie
- Numéro de téléphone

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Commentaires

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par nos soins dont la finalité est d'informer les personnes quant aux résultats du présent questionnaire. Seules les personnes ayant exprimé le souhait d'être informées de ces évènements et ayant donné autorisation dans le cadre de ce questionnaire seront contactées.

La base légale du traitement est l'intérêt légitime. Les informations seront conservées pendant 3 ans et sont destinées au service de l'association.
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