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Formulaire d'inscription au programme COVID LONG

Madame, monsieur,

Cette action d'éducation à la santé montée par l'ARS PACA et ses partenaires est à destination des malades de la COVID dont les symptômes persistent depuis plus de 4 semaines et qu'on appelle Covid Long. Les professionnels de santé qui souhaiteraient découvrir une partie du parcours de santé des malades Covid long, peuvent s'inscrire eux aussi.

L'ensemble de ce programme est gratuit, proposé en distanciel, en ligne, en fin d'après midi, sur la plateforme ZOOM.

Vous pouvez vous inscrire à une première réunion d'information présentée par le directeur du CoDES84, à un groupe de parole animé par une psychologue et/ou à des ateliers thématiques. Le nombre d'inscriptions pour la réunion de présentation et pour les ateliers thématiques est illimité. Le nombre d'inscriptions pour le groupe de parole est limité, nous ne pouvons pas garantir que tous les inscrits pourront participer au groupe de parole.

Cette action de santé est un programme original à destination des malades du Covid long. Pour pouvoir l'évaluer et éventuellement le reconduire nous avons besoin de données statistiques lors de l'inscription (âge, sexe, département) et de recueillir vos impressions en juin, pour savoir si vous avez effectivement suivi ce programme et s'il vous a convenu.

réponse obligatoire

Question 1

Adresse mail valide - vous recevrez un accusé de réception de votre inscription et les liens pour participer aux ateliers

réponse obligatoire

Question 2

Vous êtes :

décocher

réponse obligatoire

Question 3

Vous avez ?

décocher

réponse obligatoire

Question 4

Vous résidez dans le ?

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 5

Qu'attendez vous de ce programme ?

réponse obligatoire

Question 6

A quel(s) réunion, groupe, atelier souhaitez-vous vous inscrire ?

Question 7

Vous pouvez poser une ou plusieurs questions si vous le souhaitez :
Indiquez le thème et posez votre question dans la zone de commentaire.
L'intervenant répondra aux questions en fin d'intervention.

Commentaires

réponse obligatoire

Question 8

Enfin pouvez-vous nous indiquer comment vous avez été informé de l'existence de ce programme ?




Vous aussi, créez votre questionnaire en ligne !
C'est facile et gratuit.
C'est parti !