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questionnaire consommation de tabac

réponse obligatoire

Question 1

Quel est votre sexe ?

Question 2

Votre âge

Question 3

Est ce que vous fumez ? Si oui a quel age avez-vous commencez ?

Question 4

Combien de paquet de cigarettes fumez-vous par jour ?

décocher

Question 5

Etes-vous dépendent de la cigarette

1 étoiles = Non
5 étoiles = Je ne peut pas m'arrêter

0
décocher

Commentaires

Question 6

Vous préférez quelle façon de fumer du tabac

Cigarettes
0
décocher
Pipe
0
décocher
Chicha
0
décocher

Question 7

A quelle heures vous fumez

Le Matin
Le soir

Question 8

Vous préférez fumez accompagner de quel type de boissons

soda
cafe
alcool

Question 9

dans vos consommation habituelle vous priorisez quoi?

ChoixPriorité
fumer
manger
boire



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C'est parti !
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