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Prise en charge psychologique en contexte d'infertilité

Ce questionnaire a été mis en place afin de recueillir des informations afin de proposer une pris en charge et un suivi psychologique pour les patients. Ces informations sont confidentielles et à usage professionnel uniquement.

réponse obligatoire

Question 1

Nom et Prénom :

Question 2

Vous êtes ?

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Question 3

Âge :

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Question 4

Quelle est votre situation professionnelle ?

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Question 5

Vous avez un logement:

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Question 6

Quelle est la durée de votre mariage ?

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Question 7

Aprés combien d'années de mariage avez vous su que vous aviez un probléme d'infertilité ?

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Question 8

Lequel d'entre vous aurait des difficultés à concevoir ?

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Question 9

Quel a été votre recours après le 1er retard d'arrivée de l'enfant ?

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Question 10

Est ce que, selon vous, l'infertilité constitue une source de tension dans votre couple ?

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Question 11

Comment jugez-vous la relation avec votre partenaire ?

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Question 12

Comment jugez vous la stabilité de votre couple face à ce probléme ?

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Question 13

Est ce que la relation avec votre partenaire a changé aprés l'annonce de l'infertilité ? Comment ?

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Question 14

Avec quelle intensité ressentiez-vous le désir d'avoir un enfant ?

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Question 15

Est ce que le retard de l'arrivée de l'enfant vous préoccupe ?

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Question 16

Est ce que l'infertilité est un sujet de discussion avec votre partenaire ?

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Question 17

Comment qualifiez-vous la présence d'un enfant dans un couple comme :

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Question 18

L'enfant dans un couple est important car il :

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Question 19

Est ce que vous jugez que votre couple subit une sorte de pression externe ?

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Question 20

Si oui, par qui ?

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Question 21

Comment qualifiez-vous cette pression ?

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Question 22

Comment jugiez-vous le comportement de votre entourage avec le sujet d'infertilité ?

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Question 23

Face à cette situation, avez vous reçu un soutien en particulier ?

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Question 24

Êtes vous satisfait de la prise en charge depuis le début de la procédure ? Si non, pourquoi ?

Question 25

Ressentez-vous le besoin d'avoir un suivi psychologique ?

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