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Ce questionnaire est destiné aux personnes ou aux familles en besoin d'accompagnement dans le domaine de l'éducatif, de la vie sociale.

Accompagnement personnalisé pour les personnes aux besoins particuliers ou en situation de handicap (à partir de 3 ans)

réponse obligatoire

Question 1

Nom Prénom de la personne concerné

Question 2

Merci de renseigner votre numéro de téléphone, si vous souhaitez être contacté

Question 3

Dans quel domaine souhaitez-vous être accompagné ?

Question 4

Pour qui souhaitez-vous un accompagnement ?

Question 5

Age :

Question 6

Quel(s) jour(s) êtes-vous disponible pour bénéficier de cet accompagnement ?

Question 7

Vos horaires de préférence :

Question 8

Avez-vous besoin d'un accompagnement ?

décocher

Question 9

Si OUI, à quel rythme ?

Question 10

Quel budget auriez vous par mois pour un accompagnement régulier ?

Question 11

Parmi ces ateliers éducatifs collectifs, quel est ou quels sont ceux qui pourraient vous intéresser ?

Question 12

Si vous avez des idées d'ateliers à proposer, nous serions heureux de les recevoir




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C'est parti !
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