besoin du résident

Noter si :
-appareillage (lunette, appareil auditif)
-trouble de concentration

réponse obligatoire

Question 1

Initiale du résident + secteur

réponse obligatoire

Question 2

Depuis combien de temps êtes-vous dans l'établissement ?

moins d'un an

entre 1 et 5

plus de 5 ans

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 3

Avez-vous des enfants, des aidants ?
si oui, combien?

réponse obligatoire

Question 4

Pour quelle raison, êtes-vous entré(e) en EHPAD ?

raison de santé,

impossible pour mes proches de aider davantage

sentiment de solitude

de me sentir en sécurité

autre, à préciser

Commentaires

réponse obligatoire

Question 5

Etiez-vous préparé à entrer en EHPAD ?

oui

non

autre, précisez

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 6

Si oui, quelle démarche avez-vous faite (avec votre proche) ?

visite de l'établissement

rencontre avec les professionnels

autre, précisez

Commentaires

réponse obligatoire

Question 7

Avez-vous visité d'autres établissements ?
si oui quelles ont été vos critères (plusieurs réponses possibles)

le coût

la situation géographique

la proximité des commerces

la réputation (bonne impression , recommandation par un tiers, connaissance de l'établissement)

le délai d'attente

vous n'avez pas participé à la sélection

autre, précisez

Commentaires

réponse obligatoire

Question 8

J'aimerais que vous m'indiquiez les aspects plutôt positifs de la vie en Ehpad (ici)
Qu'est-ce que vous appréciez?

Compétences et disponibilités du personnel (soin,

qualité des prestations (propreté, accueil, restauration, organisation...)

s'est senti(e) rapidement entouré(e) (famille, professionnel, convivialité)

a pu conserver des contacts avec ses proches

cadre agréable (calme, tranquillité...)

autre, à préciser

Commentaires

réponse obligatoire

Question 9

J'aimerais que vous m'indiquiez les aspects plutôt négatifs en Ehpad ? (ici)
qu'est-ce que vous appréciez le moins ?

être loin de mes proches

séparation des biens

avoir du mal à s'intégrer

avoir le sentiment d'être isoler, de tristesse, d'ennui

établissement ne plait pas , attitude négative du personnel

prestations pas de qualité (manque de personnel, restaurant, disposition des meubles...)

du mal à accepter de l'aide

moins de liberté (heure des repas...)

autre, précisez

Commentaires

réponse obligatoire

Question 10

Selon vous, avec qui avez-vous des liens sociaux?

ma famille, mes proches

les résidents

le personnel >>quelle fonction (couleur de la blouse)

autre, précisez

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 11

Comment qualifieriez-vous ces liens sociaux ?

très important

nécessaire

indispensable (vital)

insuffisant

Au lever

A la mobilisation

En fin de journée

autre, précisez

Commentaires

réponse obligatoire

Question 16

oui

non, pourquoi?

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 22

Si OUI,
Participez-vous aux activités proposées ?
A quelle fréquence ?

oui, tous les jours

oui, 2 à 3X/semaine

oui, 1X/semaine

autre, précisez

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 23

Que faites-vous de vos journées ? (en dehors d'éventuelles activités proposées)

réponse obligatoire

Question 24

Est-ce satisfaisant pour vous ?

oui

non

non vous préférez rester seul(e)

non vous n'avez personne à qui parler

autre préciser

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 25

Qu'aimeriez-vous faire ?

réponse obligatoire

Question 26

Participez-vous à la gym douce le lundi après-midi?
Si non, mobilisez-vous tous les jours?
Est-ce important?

Pour ma santé

pour avoir moins de douleur

pour faciliter mon transit intestinal

autre, précisez

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 27

La façon dont le personnel s'adresse à vous, vous convient-elle ?

oui, cela me convient

non, cela me gène et je n'ose pas le dire

autre, précisez

décocher

Commentaires

réponse obligatoire

Question 28

Connaissez-vous le prénom ou la fonction des membres du personnel ?
Est-ce important pour vous?

oui, certaine

trop de rotation

non

autre, précisez

Commentaires

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C'est facile et gratuit.

C'est parti !

besoin du résident

Initiale du résident + secteur

Depuis combien de temps êtes-vous dans l'établissement ?

Avez-vous des enfants, des aidants ?si oui, combien?

Pour quelle raison, êtes-vous entré(e) en EHPAD ?

Etiez-vous préparé à entrer en EHPAD ?

Si oui, quelle démarche avez-vous faite (avec votre proche) ?

Avez-vous visité d'autres établissements ? si oui quelles ont été vos critères (plusieurs réponses possibles)

J'aimerais que vous m'indiquiez les aspects plutôt positifs de la vie en Ehpad (ici) Qu'est-ce que vous appréciez?

J'aimerais que vous m'indiquiez les aspects plutôt négatifs en Ehpad ? (ici) qu'est-ce que vous appréciez le moins ?

Selon vous, avec qui avez-vous des liens sociaux?

Comment qualifieriez-vous ces liens sociaux ?

comment définissez-vous un "lien social" ?

Selon vous, Quelle est la qualité de vos liens sociaux dans cet établissement ?

Comment définissez-vous votre état de santé ?

Avez-vous des douleurs ? Si oui, à quel moment de la journée apparaissent-elles ?

Utilisez-vous des aides techniques pour vous déplacer ? si oui lesquelles

Pouvez-vous monter et/ou descendre les escaliers ?

Aimeriez-vous être accompagné(e) dans vos déplacements ?

Quel est votre périmètre de marche en autonomie ?(sans l'aide du personnel ou de la famille)

Aimeriez-vous aller au-delà de ce périmètre ? Avez-vous besoin d'une aide humaine ?

Connaissez-vous les activités proposées par l'établissement ?

Si OUI, Participez-vous aux activités proposées ? A quelle fréquence ?

Que faites-vous de vos journées ? (en dehors d'éventuelles activités proposées)

Est-ce satisfaisant pour vous ?

Qu'aimeriez-vous faire ?

Participez-vous à la gym douce le lundi après-midi? Si non, mobilisez-vous tous les jours?Est-ce important?

La façon dont le personnel s'adresse à vous, vous convient-elle ?

Connaissez-vous le prénom ou la fonction des membres du personnel ? Est-ce important pour vous?

Avez-vous des enfants, des aidants ?
si oui, combien?

Avez-vous visité d'autres établissements ?
si oui quelles ont été vos critères (plusieurs réponses possibles)

J'aimerais que vous m'indiquiez les aspects plutôt positifs de la vie en Ehpad (ici)
Qu'est-ce que vous appréciez?

J'aimerais que vous m'indiquiez les aspects plutôt négatifs en Ehpad ? (ici)
qu'est-ce que vous appréciez le moins ?

Avez-vous des douleurs ?
Si oui, à quel moment de la journée apparaissent-elles ?

Utilisez-vous des aides techniques pour vous déplacer ?
si oui lesquelles

Aimeriez-vous aller au-delà de ce périmètre ?
Avez-vous besoin d'une aide humaine ?

Si OUI,
Participez-vous aux activités proposées ?
A quelle fréquence ?

Participez-vous à la gym douce le lundi après-midi?
Si non, mobilisez-vous tous les jours?
Est-ce important?

Connaissez-vous le prénom ou la fonction des membres du personnel ?
Est-ce important pour vous?