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Contribution de la fiole "Alchi" 109 bis à la perte de poids

Ce questionnaire s'adresse à celles et ceux qui souhaitent utiliser la fiole en question comme aide à la perte de poids.
Anonyme si besoin, il est destiné à l'usage personnel des participants et à une globalisation de l'information partagée avec les participants

réponse obligatoire

Question 1

Nom ou alias: Adresse électronique:

réponse obligatoire

Question 2

INFORMATION SUR LA FIOLE OU LES FIOLES QUE VOUS UTILISEZ POUR LE TEST
- une fiole unique n°...
- plusieurs fioles: n° .../.../.../

UTILISATION DES FIOLES
Elles sont en principe:
- le jour: à porter sur soi (dans une poche, une pochette ou tout autre endroit au plus près du corps)
- la nuit: à placer au plus près de soi, par exemple sous l'oreiller
Durée du test: 2 mois

réponse obligatoire

Question 3

- votre poids:....Kg- votre tour de taille:.....cm
- votre ressenti par rapport à votre poids et votre tour de taille (noter sur 10, 0 étant le pire et 10 le meilleur):.../10

réponse obligatoire

Question 4

NOURRITURE :
Note que vous vous attribuez quant à votre alimentation (quantité et qualité globalisés)
- ..../10

réponse obligatoire

Question 5

ACTIVITÉS PHYSIQUES DE BONNE INTENSITÉ ET ÉVITEMENT DE LA POSITION ASSISE
Note que vous vous attribuez:
- ..../10

réponse obligatoire

Question 6

MENTAL
ÉVITEMENT DES PENSÉES NÉGATIVES:
Note que vous vous attribuez:
- ..../10

réponse obligatoire

Question 7

SOMMEIL
Noter la qualité et la durée de votre sommeil:
-.../10

SUIVI DU TEST
Après 2 mois un questionnaire de suivi vous sera proposé dans lequel il sera demandé d'évaluer , avec leur impact, la régularité de l'utilisation des fioles et les éventuels ressentis physiques ou mentaux




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C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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