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Evaluation des risques au poste de travail - PARTIE 1

Vous allez répondre à un questionnaire qui va cibler les risques à votre poste de travail, alors merci de répondre de manière claire et honnête.

réponse obligatoire

Question 1

NOM Prénom, fonction, agence

1 - Risques physiques

réponse obligatoire

Question 2

Est-ce que vous travaillez à proximité de source de chaleur (four, surfaces chaudes, ...) ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée (Quelque fois par jour)
Exposition modérée (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 3

Est-ce que vous travaillez en ambiance froide (chambre froide) ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition elevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 4

Est-ce que vous travaillez en extérieur (Travail lié aux intempéries : pluie, neige, vent, canicule) ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 5

Est-ce que vous ressentez un inconfort lié à la température (courant d’air, humidité, …) ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 6

Est-ce que vos tenues de travail sont adaptées à la température ambiante ? Si non, proposez des axes d'amélioration.

Réponse
Ne sais pas
Oui
Non

Commentaires

réponse obligatoire

Question 7

Etes-vous, exposé à une ambiance sonore, permanente élevée (bruit émis de façon continue par une machine, un outil, …) ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 8

Etes-vous exposé à une ambiance sonore ponctuelle élevée (bruit émis de façon impulsionnelle par une machine, un outil, …) ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 9

Est-ce que votre communication orale peut-être gênée à cause du bruit ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 10

Est-ce que vous ressentez une gêne au niveau auditif (bourdonnements) ? Si oui, depuis quand ?

Réponse
Ne sais pas
Oui
Non

Commentaires

réponse obligatoire

Question 11

Procédez-vous à du travail de précision, vision des détails dans une pièce aveugle ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 12

Les allées empruntées sont-elles suffisamment éclairées ?

Réponse
Ne sais pas
Oui
Non

Commentaires

réponse obligatoire

Question 13

Est-ce que votre poste de travail présente des zones d’éblouissement (lampe nue, soleil, reflet, …) ? Précisez.

Réponse
Ne sais pas
Oui
Non

Commentaires

réponse obligatoire

Question 14

Est-ce que l’éclairage à votre poste de travail est perçu comme gênant ?

Réponse
Ne sais pas
Non
Oui,très fréquemment (Quelque fois par jour)
Oui, fréquemment (Quelque fois par semaine)
Oui, moyennement (Quelque fois par mois)
Oui, rarement (Quelque fois par mois)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 15

Etes-vous exposé à des rayonnements ionisants (sources radioactives, générateur de rayons X, …) ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 16

Etes-vous exposé à des rayonnements optiques (lampes UV, laser, halogènes, …) ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 17

Etes-vous exposé à des rayonnements électromagnétiques (réseaux électriques, poste à souder, …) ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 18

Est-ce que vous utilisez des outils pneumatiques à main (perceuse, meuleuse, ponceuse, …) ? Si oui, précisez.

Réponse
Ne sais pas
Non
Utilisation élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Utilisation modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Utilisation faible (Quelque fois par mois)
Utilisation insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 19

Est-ce que vous utilisez des engins de chantier ou des chariots ? Si oui, précisez.

Réponse
Ne sais pas
Non
Utilisation élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Utilisation modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Utilisation faible (Quelque fois par mois)
Utilisation insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

2 - Risques chimiques

réponse obligatoire

Question 20

Manipulez-vous des produits étiquetés par un ou plusieurs symboles de danger ? Si oui, précisez.

Réponse
Ne sais pas
Non
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 21

Etes-vous exposé aux produits chimiques par contact cutané, ingestion ou inhalation ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 22

Connaissez-vous l’existence des fiches de données de sécurité ?

Réponse
Ne sais pas
Non
Oui

Commentaires

réponse obligatoire

Question 23

Est-ce que vous manipulez les produits chimiques dans une zone ventilée ?

Réponse
Ne sais pas
Non
Tout le temps (tous les jours)
Temporairement (1 fois dans la semaine)
Occasionnellement (1 fois dans le mois)
Rarement (1 fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 24

Est-ce que la zone de stockage est non-adaptée, non ventilée ou sans bac de rétention ?

Réponse
Ne sais pas
Non adaptée
Non ventilée
Sans bac de rétention
Correcte

Commentaires

réponse obligatoire

Question 25

Est-ce vos collègues manipulent des produits chimiques à proximité de votre poste de travail ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 26

Est-ce que vous utilisez des aérosols ? Si oui, précisez.

Réponse
Ne sais pas
Non
Utilisation élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Utilisation modérée, fréquent (Quelque fois par semaine)
Utilisation faible (Quelque fois par mois)
Utilisation insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 27

Est-ce que vous êtes exposé à des poussières (bois, amiante, fer, silice, …) ? Si oui, précisez.

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition moyenne, fréquent (Quelque fois par semaine)
Utilisation faible (Quelque fois par mois)
Utilisation insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 28

Etes-vous exposé à des gaz d’échappement ?

Réponse
Ne sais pas
Non
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition moyenne, fréquent (Quelque fois par semaine)
Utilisation faible (Quelque fois par mois)
Utilisation insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 29

Etes-vous exposé à des fumées (soudure, …) ? Si oui, précisez.

Réponse
Ne sais pas
Non
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition moyenne, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

3 - Risques biologiques, infectieux, parasitaires

réponse obligatoire

Question 30

Est-ce que vous êtes amené à utiliser des douches, vestiaires ou vêtements spéciaux ? Si oui, précisez.

Réponse
Non
Tous les jours
Quelque fois par semaine
Quelque fois par mois

Commentaires

réponse obligatoire

Question 31

Est-ce que vous mangez, buvez ou fumez à votre poste de travail ? Si oui, précisez.

Réponse
Non, jamais
Oui, de temps en temps (Quelque fois par mois)
Oui, fréquemment (quelque fois par semaine)
Oui, tout le temps (tous les jours)
Oui et sans me laver les mains

Commentaires

réponse obligatoire

Question 32

Est-ce que vous avez contracté la Covid-19 au travail ?

Réponse
Oui
Non
Ne sais pas, cause indéterminée

Commentaires

réponse obligatoire

Question 33

Est-ce que vous avez été cas contact au travail ?

Réponse
Oui
Non

Commentaires

réponse obligatoire

Question 34

Est-ce que les déchets « toxiques » (huiles, peinture, …) sont stockés dans un local dédié ?

Réponse
Oui
Non
Ne sais pas

4 - Risques et contraintes des situations de travail

réponse obligatoire

Question 35

Est-ce que vous êtes amené à prendre des postures inconfortables (torsion du tronc, travail accroupi, agenouillé, tronc incliné vers l'arrière, flexion vers l’avant, debout avec élévation des bras, flexion et extension des coudes ou des poignets, position statique prolongée, piétinement, …) ? Si oui, précisez.

Réponse
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition moyenne, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 36

Portez-vous des charges supérieures à 15 kg ?

Réponse
Ne sais pas
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition moyenne, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires

réponse obligatoire

Question 37

Est-ce que vous manutentionnez des charges « difficiles » (taille, encombrement, prises…) ?

Réponse
Non exposé
Exposition élevée, très fréquent (Quelque fois par jour)
Exposition moyenne, fréquent (Quelque fois par semaine)
Exposition faible (Quelque fois par mois)
Exposition insignifiante, rare (Quelque fois par an)

Commentaires




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