Questionnaire sur une action d'éducation et de prévention à la santé

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Questionnaire sur une action d'éducation et de prévention à la santé

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Tu es :

Quel âge as-tu ?

As-tu déjà eu des interventions sur la santé ? (exemple : alimentation, brossage des dents, activités physiques, etc)

Si oui, lesquelles ?

Par quel sujet es-tu intéressé ?

Si autres, précise :

Les apparences : Portes-tu une attention particulière à tes vêtements, chaussures et accessoires ?

Portes-tu une attention particulière aux vêtements, chaussures et accessoires des autres personnes ?

Préfères-tu porter un vêtement qui te plaît ou un vêtement à la mode ?

La mode et les médias (Télévision, internet, magasines) influencent-ils tes choix pour construire ton look ?

Le harcèlement : Penses-tu être victime de harcèlement ?

Si oui, lequel ?

Est-ce régulier (une fois par semaine et plus) ?

Les addictions : Es-tu fumeur ?

Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Bois-tu de l'alcool ?

Si oui, combien de verres d'alcool (bière, cocktail, cidre, champagne, etc) par mois ?

As-tu déjà consommé d'autres drogues ?

Si oui, lesquelles ?

Joues-tu aux jeux vidéos ?

Si oui, combien d'heures par semaines ?

Surfs-tu sur internet ?

Si oui, à quelle fréquence ?

Les activités physiques : Pratiques-tu un sport ?

Si oui, lequel ?

Combien de fois par semaine ?

L'alimentation : Penses-tu manger équilibré ?

Où manges-tu le midi ?

Grignotes-tu entre les repas (bonbons, chips, gâteaux, boissons sucrées, etc) ?

Prends-tu un petit déjeuner ?

Prends-tu un goûter ?

Autres : Y a - t -il un autre sujet qui t’intéresse ou par lequel tu te sens concerné et pourquoi ?