Les troubles du sommeil chez les adolescents

réponse obligatoire

Question 1

pseudonyme

Question 2

Quel est votre sexe ?

Femme

Homme

Non-Binaire

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Question 3

Avez-vous entre 12 et 17 ans? Sinon avez vous des enfants ou des proches qui ont cette âge?

12

13

14

15

16

17

Un proche de cet âge

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Question 4

Avez vous des troubles de sommeil? Si,oui a quel âge cela a-t-il commencé? Sinon connaissez-vous quelqu'un qui en a ?

Question 5

Avez-vous dans votre famille des antécédents de troubles du sommeil?

oui

non

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Question 6

Quel types de troubles ?

ronflement

insomnie

somnolence

narcolespie( s'endormir a n'importe quels moments)

apnée du sommeil

autre

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Commentaires

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Question 7

Quel est la cause de ces troubles?

stress

anxiété

dépression

conflit familiale, amicale, conjugual

Professionnel

autre

Commentaires

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Question 8

Est ce que cette insomnie a des conséquences sur votre fonctionnement?

vous vous réveillez de mauvaise humeur

vous vous réveillez fatigué le matin

vous êtes somnolents en journée

vous avez des troubles de la mémoire, difficultés de concentration

autre

Commentaires

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Question 9

Savez-vous si vous avez des comportements anormaux pendant la nuit?

ronflement

pause respiratoire pendant la nuit remarqué par un proche

Maux de tête au réveil

mouvement de jambe pendant la nuit

autres

Commentaires

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Question 10

Depuis combien de temps avez-vous des troubles?

Quelques mois

Plus d'un an

entre 1 et 5 ans

Plus de 5 ans

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Question 11

En dehors des insomnies avez vous d'autres problèmes physiques ?

pathologie cardiaque

Troubles neurologique, psychiatrique

douleurs qui vous réveille ou empeche de dormir

autre

Commentaires

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Question 12

Est-ce que vous vous réveillez pendant la nuit? Si oui pour quelles raisons?

non

pour boire

pour aller aux toilettes

bruit

manque de sommeil

maladies

autre...

Commentaires

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Question 13

Combien de temps mettez vous pour vous endormir ?

moins d'une demi heure

30 > 1H

1h > 2h

plus de 3h

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Question 14

Que faites vous pour vous endormir? ou avant de vous endormir?

Ecrans (Télévision, Tablette, Téléphone...)

Livre

Musique

Méditation

Jeux de sociétés

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Question 15

êtes- vous fumeur? Si oui combien de cigarette par jour consommez-vous?

non

1 par jour

entre 2 et 5

plus de 5

1 paquet

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Question 16

Buvez-vous du café ou du thé? Si oui combien par jour ?

non

1 par jour

entre 2 et 3

plus de 3

réponse obligatoire

Question 17

Avez-vous consultez un médecin? ou autre professionnel ?

oui

non

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Question 18

Prenez-vous des médicaments, traitements?

oui

non

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