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ENQUETE D'EVALUATION DES BESOINS DES PROCHES AIDANTS - CCAS de M.

Ce questionnaire a pour but d'évaluer les besoins des proches-aidants du Bassin de M. afin de déterminer les actions à mettre en place pour y répondre.

MERCI DE VOTRE PARTICIPATION !

Ce questionnaire est à retourner à l'accueil ou dans la boîte aux lettres du CCAS, 23 Rue Dubois Meynardie, avant le 19 février 2021.

Question 1

Etes-vous:

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Question 2

Dans quelle tranche d'âge vous situez-vous ?

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Question 3

Votre situation familiale:

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Question 4

Avez-vous des enfants à charge?

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Question 5

Si oui, combien?

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Question 6

Depuis combien de temps êtes-vous aidant familial?

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Question 7

Votre situation professionnelle:

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Question 8

Avez-vous un moyen de locomotion?

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Question 9

La personne que vous aidez est votre :

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Question 10

Où habite-t-elle ?

Question 11

A quelle distance de votre domicile ?

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Question 12

Quelle est l'origine de sa perte d'autonomie ?

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Question 13

Connaissez-vous son niveau d'évaluation GIR ?

GIR 1/2GIR 3GIR 4GIR 5
Oui
Non

Question 14

Pouvez-vous préciser le type de handicap ou maladie ? (Facultatif)

Question 15

Quels sont les actes que vous accomplissez auprès de la personne aidée? (Plusieurs choix possibles)

Question 16

A quel rythme soutenez-vous cette personne? (Plusieurs choix possibles)

Question 17

Votre rôle d'aidant vous parait-il:

Question 18

En tant qu'aidant, rencontrez-vous des difficultés :

OuiNonParfois
Dans votre vie professionnelle
Dans votre vie personnelle
Dans votre vie sociale

Question 19

Quelles sont les difficultés que vous rencontrez? (Plusieurs choix possibles)

Question 20

Y a-t-il des choses qui vous aideraient ?

ouinonpeut-être
Plus d'informations sur les aides financières
Plus d'informations sur les services d'aide à domicile
Plus d'informations sur les établissements d'accueil
Plus d'informations sur le handicap, la maladie ?
Plus d'informations sur les droits des aidants
Participer à des ateliers détente, loisirs, relaxation
Participer à un groupe de parole et d'échange avec d'autres aidants
Participer à une formation pour mieux comprendre et accompagner la maladie
Participer à des conférences, débats
Rencontrer d'autres aidants
Rencontrer des professionels
Rencontrer un psychologue
Avoir plus de temps pour moi et ma famille
Pouvoir être relayé par quelqu'un

Question 21

Aimeriez-vous proposer à la personne aidée un accueil médico-social à la journée (10h-16h) ?

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Question 22

Aimeriez-vous avoir un lieu où :

ouinonje ne sais pas
Vous pourrez échanger avec d'autres aidants
Vous pourrez trouver des informations
Vous pourrez consulter un psychologue
Vous pourrez échanger avec des professionnels issus du secteur médico-social

Question 23

Souhaitez-vous nous donner vos coordonnées afin d'être informé des actions mises en place sur le Bassin de Marennes?(Facultatif)
Si oui:

- Nom et Prénom:

- Adresse:

- Numéro de téléphone:

- Adresse mail:




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C'est facile et gratuit.
C'est parti !
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