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Vaccination clients CMS Clarens

Afin de soutenir la campagne vaccinale cantonale, nous vous remercions de remplir ce questionnaires selon les réponses du client afin de savoir s’il souhaite se faire vacciner et si un accompagnement doit être mis en place pour y parvenir.

réponse obligatoire

Question 1

Numéro de client Medlink à 6 chiffres (entre 156000 et 286000) Attention à ne pas confondre avec l'ID DI2. Merci de pas mettre d'autres annotation.

réponse obligatoire

Question 2

Un test covid positif a été effectué dans le passé

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Question 3

Date de ce test positif COVID (format JJ/MM/AAAA)

Question 4

Si le client à <75 ans, répondre à la question, sinon passer à la question suivante : A t-il une maladie chronique à haut risque (Insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale, diabète avancé, hypertension sévère, immunosuppression, cancer, obésité avec IMC >35 kg/M2)

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réponse obligatoire

Question 5

J'ai eu un contact avec le client par:

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réponse obligatoire

Question 6

Sélectionner la date du contact

réponse obligatoire

Question 7

Le client est-il déjà vacciné?

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Question 8

Le client accepte-t-il de se faire vacciner ?

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Question 9

Le client est-il autonome pour prendre rendez-vous pour se faire vacciner ou peut-il le faire avec son entourage ?

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Question 10

A-t-il besoin que le CMS l’aide pour le CORONAVAX ?

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Question 11

A-t-il besoin que le CMS l’aide pour prendre le rendez-vous ?

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Question 12

A t-il besoin d'aide pour se rendre à l'endroit de la vaccination?

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Question 13

A-t-il besoin que le CMS l’aide pour organiser son transport?

décocher

Question 14

Quel type de transport sera utilisé?

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Question 15

Info dossier/ complément (uniquement si nécessaire)

réponse obligatoire

Question 16

Initiales du collaborateur




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