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Recueil de données

Document recueil de données

réponse obligatoire

Question 1

N° de questionnaire

Question 2

Age de la patiente

Question 3

Parité

Question 4

Particularités/pathologies de la grossesse

Question 5

Présence de difficultés socio-économiques/conflits/deuils

décocher

Question 6

Motif(s) de consultation

Question 7

Terme de la première consultation

Question 8

Nombre de séances réalisées

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Question 9

Amélioration des symptômes au fil des séances

Commentaires

Question 10

Accouchement au terme de:

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Question 11

Recours à la péridurale

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Question 12

Voie d'accouchement

Commentaires

Question 13

Allaitement maternel

décocher

Question 14

Catégorie socio-professionnelle




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